诊断腰椎不稳的聚类临床实用性

导言

腰椎不稳定被认为是导致腰痛亚群的一个重要因素（发病率为 13-33%），在临床实践中经常被忽略。不稳定性是指脊柱稳定器在运动生理极限内维持中立区的能力下降。迄今为止，临床医生在诊断临床腰椎不稳症时大多依赖医学影像，而医学影像假定腰椎结构不稳，这一点非常重要。然而，医学影像检查结果并不总是与病理结果一致，因此，这一黄金标准可能会受到质疑。我们之所以强调这篇论文，是因为它在研究结构性腰椎不稳（CLI）和临床腰椎不稳（CLI）方面做出了巨大努力，而这些研究和测试都是早先在文献中提出的。

方法

这项横断面研究包括 200 名 40-60 岁的腰痛患者，为期 3 个月。患者分为两组：CLI 组和其他脊柱病变组。

理疗师进行了一组 4 项测试，用于诊断临床腰椎不稳：

忧虑信号阳性测试指的是在过去一周的日常活动中突然出现下背部 "塌陷 "的感觉，并伴有腰痛。
采用和不采用腹部牵引法（ADIM）进行不稳定性捕捉：从站立开始尽可能向前弯腰，然后恢复直立姿势。如果与 ADIM 相比，患者在未佩戴 ADIM 的情况下恢复直立的能力有限，则测试结果为阳性。
使用和不使用（ADIM）时都会出现疼痛的接球信号：患者仰卧在检查台上，被要求尽量抬高双腿，然后再慢慢放回原处。如果在没有 ADIM 的情况下，突然出现的腰痛使双腿无法缓慢下垂，而在使用 ADIM 的情况下，双腿能够缓慢下垂，则该测试结果为阳性。
俯卧不稳定性试验（PIT）：患者上身俯卧，双脚支撑在地面上，检查员评估腰椎的节段性 AP 滑行是否僵硬和疼痛诱发。如果发现疼痛区段，患者必须伸直双腿，收缩背部和臀部肌肉。在双腿伸直的情况下进行 AP 滑行时，疼痛感会消失。点击此处查看视频描述。

然后，将这组数据与自建的参考标准进行测试，该标准包含 13 项推荐的病史采集体征和 6 项体格检查结果，这些体征和结果是在早期研究中提出的。一名骨科医生对是否存在这些结果进行了评估。当病史采集和体格检查中分别出现 7 个和 3 个体征时，参考标准即被视为阳性。

历史标志 1）报告有 "让位 "或背部 "让位 "的感觉；2）自我操纵；3）症状频繁发作；3）脊柱扭转或弯曲时有卡住或锁住疼痛的病史；4）过渡性活动时疼痛；5）突然、琐碎或轻微的动作会加重疼痛；6）无支撑坐姿时疼痛难忍，有支撑靠背时疼痛好转、7）持续姿势时疼痛加剧，报告静态姿势的可能性降低；8）病情逐渐恶化；9）有长期、慢性紊乱病史；10）使用背带或紧身胸衣后疼痛暂时缓解；11）报告经常出现肌肉痉挛；12）恐惧并不愿活动；13）报告以前背部受过伤或外伤。
体检结果 1）手抬大腿恢复直立姿势的手势；2）腰椎节律反转；3）后方剪切试验；4）被动椎间运动试验；5）主动直腿抬高试验；6）比顿量表。

成果

由 3/4 个阳性检测结果组成的检测群组是最准确的检测群组，其 LR+（5.8）最高，特异性（91.7%）第二高，但灵敏度（47.8%）和 LR-（0.6）第二低。四项临床检测中的两项检测组显示出第二高的灵敏度（89.1%）、LR+（2.4）和 LR-（0.2）。

跟我说说书呆子的事

虽然作者在研究 CLI 诊断方面做出了巨大努力，但这项研究仍存在一些缺陷。首先，参与者是从一家医院的骨科部门招募的，这可能会导致更严重的腰椎间盘突出症患者参与研究，从而限制了研究的普遍性。我们采用了 "便利抽样 "技术，即从容易接触到或非常有兴趣参与的群体中招募患者。因此，样本可能无法完全反映所有枸杞多糖症患者的情况。此外，因剧烈疼痛/肌肉痉挛而无法主动活动腰椎的患者也被排除在外，我们认为这可能是CLI的一种表现。此外，没有说明所需的样本量是事先还是事后确定的，流程图也没有说明总共有多少患者接受了资格评估。

所谓的 "金标准 "参考检测还会产生更多问题。由于它是由几种不完善的测试组成的，我们无法确定参考测试是真正的金标准，可能会带来不完善参考标准的偏差，因此在解释所提议的群组的诊断准确性时需要谨慎。然而，考虑这一复合参考标准是一个不错的选择，因为它避免了通过医学影像评估的结构性结果来诊断 CLI。骨科医生对参考标准的阳性或阴性结果进行评估。这可能是一个问题，因为矫形外科医生对腰背痛的看法可能与物理治疗师不同。此外，尚不确定选择 7 项病史结果和 3 项体格检查结果为阳性参考标准是随意决定的，还是基于文献中提出的证据。最后但并非最不重要的一点是，由于某些指数测试是参考测试的一部分，因此存在纳入偏差的风险。