GRASP 试验： 比较 CS 注射与建议和运动治疗肩部疼痛
导言
每年约有 1%的成年人因肩部不适向全科医生求诊。 其中有高达 70% 的人是肩袖不适。 有证据表明，运动可以起到帮助作用，但长期效果尚不清楚；皮质类固醇注射也是如此。 皮质类固醇注射（CSI）通常用于减轻这类患者的炎症和疼痛。 本研究的目的是对四个组别进行比较：
- 最佳实践建议
- 最佳实践建议 + CSI
- 渐进式锻炼计划
- 渐进式锻炼计划 + CSI
方法
这是一项多中心、务实、优越性随机对照试验，采用 2 × 2 因式设计。 患者来自英国 20 个不同的医疗服务机构。 如果肩袖引起的肩部不适（肌腱病、肌腱炎、肩袖撕裂）是在过去 6 个月内开始的，且患者年龄在 18 岁或以上，则有资格参加试验。 采用的是英国肘肩协会（BESS）的诊断标准。 该指南的第 16 页提供了诊断肩峰下疼痛的有用流程图。
排除标准：
- 肩部严重创伤
- 需要手术的全厚度撕裂
- 神经疾病
- 其他肩部疾病
- 在过去 6 个月中接受过 CSI 或物理治疗
各小组的情况如何？
- 最佳实践建议：与理疗师面对面交流一次，并在高质量自我管理材料的支持下开展家庭锻炼计划。
- 在 CSI 之前提出最佳做法建议
- 渐进式锻炼计划： 由理疗师为个人量身定制、开具处方并进行监督，在 16 周内进行最多 6 次面对面的训练。
- CSI 前的渐进式锻炼计划
如果患者对第一次注射反应良好，可在 6 周后进行第二次注射。
患者被平均分成四组。
面对面的练习课程是什么样的？ 第一次预约时间为 60 分钟，包括检查和运动处方部分。 其他五项练习的时间为 20-30 分钟，重点是根据协议进行进步或退步练习。
参与者会收到一个文件夹，里面有建议、运动行动计划、日记和运动说明。 必要时使用阻力带。 每周锻炼五次。
最佳实践建议组没有参加前面提到的五次会议。 不过，这一组的练习确实有所不同。 他们收到了一套简单的自我指导练习（可观看视频），他们可以根据自己的能力进行进步或退步。 练习每周进行五次（与另一组相同），在无人监督的情况下进行，形式较为简单。
允许患者在试验期间接受其他治疗，这些治疗结果都会被记录在案。
参与者的平均年龄为 55 岁，男女比例相当。 平均症状持续时间为 4 个月，SPADI 总基线分数为 54/130（越多 = 越糟）。
成果
除 8 周注射类固醇的组别外，其他组别在任何时间点均无差异。 与未接受 CSI 治疗的患者相比，接受 CSI 治疗的患者的疼痛和功能评分似乎更高。 在一项分组分析中，作者发现 SPADI 分数较高（= 较差）的人在短期内注射这种针剂的益处最大。
跟我说说书呆子
这是在物理治疗领域进行的一次巨大、出色和亟需的试验。 从统计学和方法学角度看，这项试验都非常出色，值得关注。 我只有几点意见。
首先，没有对照组，因此很难将自然史因素考虑在内。 也许这些病人只是因为得到了安慰和一些基本动作而好转？
第二件事可能是网上讨论得最多的--那就是调查结果可能存在的 "自旋 "或 "虚假 "表述。 作者强调，最佳实践建议与渐进式练习同样有效。 然而，正如您在方法中看到的那样，两组都接受了锻炼，除了渐进式锻炼组有机会接受六次有监督的训练之外，目前还不清楚两组在哪些方面有所不同。 因此，或许将名称改为 "最佳实践建议 + 渐进式家庭锻炼小组 "和 "最佳实践建议 + 渐进式监督锻炼小组 "更为合适。
从表格中我们可以看出，在监督下锻炼组中，只有 25% 的人参加了第六次锻炼。 那么，这真的能称之为监督吗？
作者指出，在 8 周时，接受皮质类固醇注射的患者情况稍好。 然而，现在是注射类固醇的好时机吗？ 有些人可能会觉得这还为时过早，因为这些患者平均 "只有 "四个月的疼痛时间。
最后需要指出的是，患者接受了大量的锻炼，而最近的共识声明明确建议锻炼不超过三种。
带回家的信息
检查结束后，您可以为患者提供不同的治疗途径。 讨论他们是否希望通过在某些时间点进行检查来进行自我管理，或者他们是否出于某种原因（信心和依从性可能是两个例子）希望在监督下进行治疗。
参考资料
