保守治疗半月板撕裂的最佳实践。- Physiotutors

导言

这是我们半月板康复系列两部分中的第二部分。第一部分讨论了手术后的护理，本文重点讨论半月板撕裂的保守治疗--这是半月板损伤患者的关键一线治疗方法。手术具有固有风险，耗费大量医疗资源，而且并非总是必要，尤其是有证据表明结构性损伤与疼痛并不总是相关性。

保守治疗提供了一个以患者为中心的框架，优先考虑功能、社会心理因素和积极参与。这种方法与越来越多的证据表明非手术策略是半月板撕裂治疗的重要选择相一致。

本综述研究了基于证据的预防、急性/退化性撕裂的非手术治疗以及恢复运动标准--应用 2024 年 ESSKA- AOSSM-AASPT 共识来优化实践中的半月板撕裂保守治疗。

方法

本研究采用了与手术后半月板康复共识第一部分相同的方法。基于之前对研究方法的讨论，我们简要概述了以下关键步骤。

由 26 名成员组成的指导小组（50% 为物理治疗师，50% 为来自欧洲和美国的外科医生）确定了关键问题，进行了文献综述，并起草了共识声明。然后，一个独立的国际评分小组通过两轮评分，使用 9 分李克特量表（0=不可接受，9=非常同意）对这些声明进行评估。两组人员通过有组织的讨论解决了分歧。

陈述按科学强度（A=高证据；B=推测；C=低证据；D=专家意见）和共识水平分级：

相对一致：中位数分值大于 7（所有评分者≥5 分）
非常同意：中位数 >7（无评分 <7）

这种透明的流程可确保为半月板撕裂保守治疗提供与临床相关的推荐，同时保持科学的严谨性。

成果

半月板损伤的预防

我们能预防创伤性半月板撕裂吗？

神经肌肉训练计划，如FIFA11+、PEP（预防损伤和提高表现）和Knäkontroll可能有助于预防创伤性半月板损伤，尽管它们最初是为预防前交叉韧带和一般下肢损伤而设计的。 (GRADE C) 相对一致性：平均 7.95 ± 1.63，中位数 8.5（范围 5-9）。

风险因素

导致半月板损伤的高危活动包括

涉及切削、旋转和着陆手法的运动
职业性任务（>10 磅/4.5 千克举重、下跪、深蹲）
大量登山

(GRADE A) 相对一致：平均值 8.38 ± 0.85，中位数 8.5（范围 5-9）。

非手术急性半月板撕裂的康复管理

半月板撕裂的康复治疗与手术治疗比较

共识认为，由于科学证据不足，在选择半月板撕裂保守治疗还是手术干预时，没有明确的分配标准。 (GRADE D) 相对一致性：平均值 7.85 ± 1.62，中位数 8（范围 5-9）。

手术注意事项

较大的撕裂（桶柄、RAMP 损伤）和较年轻的患者群体可能更受益于手术干预。 (GRADE D) 相对一致性：平均值 7.85 ± 1.62，中位数 8（范围 5-9）。

患者报告的结果

两项研究显示，对于创伤性和非创伤性半月板撕裂，手术和保守治疗的自我报告结果相当。 (GRADE A）相对一致：平均 7.85 ± 1.62，中位数 8（范围 5-9）。

影响康复效果的因素

作者发现缺乏科学证据来准确确定影响康复结果的因素。 (GRADE D) 相对一致：平均值 8.04 ± 1.08，中位数 8（范围 6-9）。

然而，一些潜在因素可能会发挥作用，包括下肢排列、体重指数、医学合并症、社会心理和社会经济因素、烟草消费、治疗依从性和活动程度。此外，骨关节炎和半月板撕裂特征（类型、位置和幅度）的存在可能会影响康复结果。 (GRADE D) 相对一致性：平均 8.04 ± 1.08，中位数 8（范围 6-9）。

半月板撕裂保守治疗的最佳干预措施

虽然目前还没有专门针对孤立半月板康复的干预措施，但下肢损伤管理原则是可以应用的。关键优先事项包括解决膝关节积液、减轻疼痛、恢复股四头肌力量和恢复关节特异性运动控制。 (GRADE D) 相对一致性：平均 7.16±1.90，中位数 8（范围 5-9）。

辅助模式

作者建议考虑 NMES、TENS、冷冻疗法和血流限制运动，但证据仍然有限。 (GRADE D) 相对一致性：平均值 7.16 ± 1.90，中位数 8（范围 5-9）。

康复环境

在比较家庭康复与有指导的定制家庭锻炼时，尽管没有可用证据，但共识倾向于有指导的方案。 (GRADE D) 相对一致：平均值 8.26 ± 1.20，中位数 9（范围 5-9）。

康复规划

临床医生在设计康复计划时应采用基于标准的里程碑方法（与手术后方案一致）。 (GRADE B) 相对一致：平均值 7.55 ± 1.86，中位数 8（范围 5-9）。

非手术退化的半月板损伤的康复治疗

非手术治疗vs... 关节镜下半月板部分切除术治疗退行性病变有有力证据表明，保守治疗和手术治疗退行性半月板病变的结果相当，支持将非手术治疗作为一线疗法。 (GRADE A）相对一致：平均值 7.87 ± 1.61，中位数 8（范围 5-9）。

手术注意事项

如果保守治疗 3-6 个月后症状持续性，尽管预后指标有限，仍可考虑手术干预。 (GRADE D) 相对一致性：平均值 7.87 ± 1.61，中位数 8（范围 5-9）。

影响退化的半月板撕裂的康复效果的因素

与创伤性损伤一样，退化的半月板撕裂也没有明显的阻碍康复的因素。然而，较高的体重指数、骨关节炎和较长的症状持续时间可能会对结果产生负面影响。 (GRADE D) 高度一致：平均值 8.23 ± 0.59，中位数 8（范围 7-9）。

推荐的康复方法

有证据支持的干预措施包括：

手法治疗和关节松动技术
ROM 和神经肌肉控制练习
进展性膝关节/髋关节强化训练
神经肌肉电刺激（NMES）

(GRADE B) 相对一致：平均 7.62 ± 1.12，中位数 8（范围 5-9）

辅助疗法

早期强化的血流限制训练
监督和家庭锻炼计划相结合
膝关节支具用于稳定性感知和症状控制

(GRADE D) 相对一致：平均 7.62 ± 1.12，中位数 8（范围 5-9）

半月板损伤和手术后重返运动。

半月板损伤后恢复运动的标准和时限

半月板损伤后重返运动（RTS）应遵循基于时间和基于标准的进展。有关愈合的详细时间表，请查阅欧盟-美国半月板康复共识文件。

关键 RTS 标准

关节功能：

完全 ROM 恢复
无渗出

优势指标

股四头肌/腘绳肌力量和激活

性能测试

协调和稳定结构任务
跳跃测试（肢体对称性 ≥90%)

心理准备：

患者的信心和动力

(GRADE C）。相对一致：平均值为 7.68 ± 1.39，中位数为 8 (5-9)。

运动员的场上康复

运动员需要量身定制的场上康复计划，其中应包含全面的任务分析和循序渐进的运动恢复方案。 (GRADE D) 相对一致：平均值 8.08 ± 1.25，中位数 9（范围 5-9）。

影响重返运动场时间表的因素

恢复运动所需时间受多种因素影响，包括损伤类型、位置和大小，以及适用的手术技术。此外，并发损伤和特异性手术可能会进一步影响 RTS 时限。 (GRADE D) 相对一致性：平均值 8.13 ± 1.21，中位数 9（范围 5-9）。

活动结果和重返运动场的禁忌症

半月板损伤或手术后的激活结果在很大程度上取决于损伤特征，包括撕裂类型、大小和位置。只有在达到所有既定的临床里程碑时，才应考虑重返运动场地（RTS）；反之，如果这些康复基准仍未达到，则不推荐重返运动场地。 (GRADE D) 相对一致性：平均值 7.84 ± 1.60，中位数 8（范围 5-9）。

患者报告的结果测量和评估。

半月板撕裂或手术后应采用哪些患者自报结果？

半月板损伤或手术后，临床医生应使用经过验证的评估工具，包括：西安大略和麦克马斯特大学关节炎指数（WOMAC）、膝关节损伤和骨关节炎结果评分（KOOS）和国际膝关节文献委员会（IKDC），用于评估膝关节特异性功能；特异性活动量表（Tegner Activity Scale）和马克思活动分级量表（Marx Activity Rating Scale），用于评估活动水平；视觉模拟量表（VAS），用于测量疼痛。 (GRADE B) 一致性：平均值 8.39 ± 1.02，中位数 9（范围 5-9）。

半月板康复监测的临床评估措施

对于损伤后或手术后康复期间的客观评估，临床医生应结合多个评估领域。运动范围 (ROM) 测量和积液量化提供了基本的关节状态指标，而手持式测力计则提供了实用的膝关节屈曲/伸展力量评估。应通过标准化跳跃测试评估功能进展，并通过肢体对称性指数计算结合距离测量进行高级阶段康复。 (GRADE D) 相对一致性：平均值为 7.78 ± 1.20，中位数为 8（范围 5-9）。

半月板损伤后的转诊征兆指标

当患者出现对保守治疗无效的持续疼痛、反复出现关节僵硬或渗出、机械症状（锁定/抓取）、持续性不稳定或意外的神经性表现时，应转诊进行手术评估。 (GRADE C）此外，如果未能在预期时间内达到预定的康复里程碑，则应咨询专家。 (GRADE D) 相对一致：平均值 8.24 ± 1.0，中位数 9（范围 6-9）。

问题与思考

这一共识强调了下跪和深蹲等活动的潜在风险，但我们必须将这些发现与具体情况相结合--适当的负荷进展和康复方案可能比绝对避免更能降低风险。在半月板撕裂的保守治疗中，我们应注重建立有弹性的运动模式，而不是通过过度限制的推荐来培养运动恐惧症。

GRADE标准（从高质量证据[A]到专家意见[D]）的应用值得澄清。如何量化确定这些等级？虽然共识提供了宝贵的指导，但临床医生在实施半月板撕裂保守治疗策略时，应严格评估较低级别的推荐（如本共识研究中的冷冻疗法）是否与 PEACE & LOVE 原则等新兴范例相一致，后者对传统的冰冻方案提出了挑战。

正如我们在 "半月板康复 "第一部分中提出的，由于最佳进展的证据有限，做出重返运动场（RTS）的决定在临床上仍具有挑战性。手持式测力计和等速测试虽然在量化力量方面很有价值，但却无法捕捉到运动的双重负荷需求：外部负荷（可测量的生物力学压力--切削、跳跃和旋转力）和内部负荷（运动员的生理性反应，包括组织耐受力、心肺拉伤和感知用力）。为了弥补这一差距，康复必须从孤立的力量指标发展到运动特异性测试，在严格监测内部负荷反应的同时，复制外部负荷。只有通过模拟竞技要求的进展练习和实时生理评估，将这两个方面结合起来，临床医生才能根据运动员的愈合组织能力、神经肌肉控制能力和心理准备情况，制定客观的 RTS 阶段性目标。

跟我说说书呆子的事

虽然我们在之前的出版物中详细介绍了研究方法，但本次分析专门研究了适用于个别共识声明的证据分级框架。

共识方法采用严格的证据分级体系，为每项临床声明划分 GRADE 级别（A-D）。该系统的基础是循证医学金字塔，其中研究设计按其科学稳健性进行分层。随机对照试验（RCTs）和荟萃分析（meta-analyses）作为1级证据占据顶端，通过其对照试验设计确立因果关系，为临床推荐提供最有力的支持。这些构成了 GRADE A 级推荐的基础，如对退化的半月板撕裂进行保守治疗的疗效已得到证实。

沿着金字塔向下进展，大型前瞻性队列研究构成 2 级证据，可提供有价值的相关性数据，通常可获得 GRADE B 级推荐结果。回顾性病例对照研究代表 3 级和 4 级证据，通常与 GRADE C 级相对应，而孤立的病例报告和专家意见构成 5 级证据，是 GRADE D 级推荐的基础。共识小组在评定这些等级时从三个关键方面进行了评估：现有研究的总体偏倚风险、不同研究结果的一致性以及证据对临床实践的直接适用性。

这种系统化的方法解释了为什么某些常见干预措施的等级不高--其临床采用可能先于强有力的证据支持。例如，尽管临床观察结果令人鼓舞，但由于高质量的研究有限，血流限制训练目前被列为 GRADE D 级。分级系统的作用不是否定较低级别的推荐，而是结合其证据基础，指导适当的临床实施。

证据分层系统适应于福雷斯特和米勒的基础工作，随后根据ESSKA共识方法进行了修改，说明了作者对证据等级进行分类的分层方法。