骨关节炎的保守治疗：释放全部潜能

导言

尽管教育和运动疗法的益处众所周知，并得到了临床实践指南的支持，但许多膝关节或髋关节骨性关节炎患者在尝试过推荐的保守治疗方案之前，就已经接受了手术治疗。只有在教育、锻炼和体重控制等一线治疗效果不佳的情况下，才会建议进行关节置换手术。审判 Svege et al. (2015）、Skou等人（2015 ）和（2018 ）的研究表明，参加指南推荐的适当剂量的锻炼计划可推迟或避免关节置换手术。到目前为止，研究仅评估了哪些患者因素和基线特征与进展到关节置换手术有关。目前正在审查的这项研究具有开创性，它评估了运动疗法后患者报告的结果或功能结果的变化如何影响关节置换手术的进展。当前的问题是：骨关节炎的保守治疗能否帮助避免关节置换手术？

方法

为了研究骨关节炎保守治疗的能力和关节置换手术的风险，这项队列研究利用了丹麦骨关节炎患者美好生活（GLA:D）登记处的数据。获得的数据与其他国家的健康登记处进行了链接，如包含诊断信息的国家病人登记处和包含处方药信息的国家处方登记处。

骨关节炎的保守治疗 — 来自 Ackerman 等人，Arthr Care Res. (2024)

由于本研究是一项队列研究，因此没有像随机对照试验那样进行治疗。队列研究的目的是长期跟踪一组人。在这种情况下，作者使用了来自 GLA:D 登记处的患者数据。 GLA:D 登记是一项广泛实施的骨关节炎保守治疗计划。它的设计是一种最低限度的干预措施，提供 2 次教育课程和 12 次监督或家庭锻炼课程，专门针对膝关节或髋关节骨关节炎设计，并根据每个人的情况进行调整。在丹麦，人们可以自我推荐或由全科医生或专科医生推荐参加该计划。治疗物理治疗师接受过培训，能够提供这种 GLA:D 方案。

参加 GLA:D 计划的入选标准是临床诊断患有骨关节炎。临床诊断基于以下标准：

45 岁或以上
与运动有关的关节疼痛
无晨僵或晨僵持续时间少于 30 分钟

在加入提供骨关节炎保守治疗的 GLA:D 计划后，对参与者进行了检查，并收集了他们的临床特征。其中包括

体重指数
使用视觉模拟量表收集过去一个月的平均疼痛强度
关节相关生活质量采用髋关节残疾和骨关节炎结果评分（HOOS）和膝关节损伤和骨关节炎结果评分（KOOS）进行评估。评分范围从 0 到 100 分，分数越高，代表与关节相关的生活质量越高。
使用关节炎自我效能感量表（ASES）评估自我效能感，并评估 ASES 的其他症状。这里的分数范围从 0 代表 "非常不确定 "到 100 代表 "非常确定"。
问题 "您是否害怕运动和锻炼会损伤关节？
作为功能检查的一部分，参与者完成了 30 秒计时椅子站立测试和 40 米快步行走测试。

对参与 GLA:D 研究的人员进行了长期跟踪。主要结果是计划实施后两年内的初次髋关节或膝关节置换率。髋关节和膝关节的初次置换率通过 Kaplan-Meier 生存曲线来显示。

预测变量包括 3 个月计划期间疼痛强度的变化、KOOS 和 HOOS 问卷调查得出的生活质量、ASES 问卷调查得出的自我效能、功能测试结果以及从基线到 3 个月期间对运动的恐惧。髋关节和膝关节疼痛强度的量表被颠倒过来，以便对结果做出更一致的解释。在髋关节和膝关节疼痛强度方面，积极的变化表明结果有所改善。

结果采用预测变量每变化 10 个单位（0-100 分）的危险比来解释。

成果

该研究包括一个大型数据集。 2304名患者被纳入髋关节组群，7035名患者被纳入膝关节组群。基线报告显示，他们有中度疼痛、生活质量受损和中度自我效能感。这两个组群的基线特征相似。

在接受了 12 次骨关节炎保守治疗和 2 次教育课程后，对受试者进行了为期两年的随访。在两年的研究期间，10% 的膝关节患者和 30% 的髋关节患者需要进行初次关节置换。接受关节置换手术的患者平均在结束 GLA:D 锻炼计划约一年后接受手术。

髋关节置换手术的进展特点

接受髋关节置换手术的患者年龄比接受骨关节炎保守治疗计划的患者大两岁，疼痛和关节相关生活质量较高，基线自我效能较低。研究显示，与没有进行髋关节置换手术的患者相比，他们在疼痛和髋关节相关生活质量方面的改善较小。此外，他们的自我效能感得分有所下降，而没有进行手术的人的自我效能感得分则有所提高。接受髋关节置换手术和未接受手术的患者参加督导课程的情况相似。

进展到膝关节置换手术

在接受膝关节置换手术的参与者中，也发现了类似的特征。他们的平均年龄也要大两岁。他们的基线疼痛评分、自我效能感和生活质量明显低于那些没有进行关节置换的患者，而且这种差异在随访中得以保留。与髋关节队列中的情况相同，进展到膝关节置换术的参与者在疼痛和膝关节相关生活质量方面的改善较小，自我效能评分也有所下降，而不是提高。

髋关节置换术的相关因素

分析对混杂变量进行了调整，只有关节相关生活质量和自我效能的改善与髋关节置换术的风险相关。

在骨关节炎保守治疗计划实施两年后，如果HOOS生活质量问卷调查结果提高了10分，那么患者接受髋关节置换手术的风险就会降低26%。
ASES自我效能感每提高10分，髋关节置换术的风险就会降低10%。

与膝关节置换术进展相关的因素

在结束骨关节炎保守治疗计划后的前 200 天内，膝关节疼痛强度改善 10 个点，疼痛强度就会减轻 19%，而在剩余的随访期内，疼痛强度会减轻 10%。
在结束保守治疗后的前 200 天内，40 米步行速度和起坐次数的功能改善与膝关节置换术风险的降低有关。

在获得临床相关改善后，再进行髋关节置换术

在临床上，HOOS 生活质量每提高 15 分，髋关节置换手术的风险就会降低 36%。
在临床上，疼痛强度的降低与全髋关节置换术的进展没有明显的统计学关系。
在临床上，自我效能感提高 10 分与全髋关节置换术的风险降低 10%有关

在取得临床相关改善后，再进行膝关节置换术

疼痛强度临床相关性改善 15 点，则在前 200 天内进展为全膝关节置换术的风险降低 27%，在 200 天后进展为全膝关节置换术的风险降低 14%。
KOOS 生活质量量表的临床相关改善达到 15 分时，在最初的 200 天内进展为全膝关节置换的危险比降低了 41%，在随后的 200 天内降低了 30%。
临床相关的自我效能感提高 10 分，膝关节置换术的风险就会降低 11%。
当椅子站立测试的重复次数达到临床相关的 2.1 次时，在最初的 200 天内，膝关节置换的风险会降低 10%。题外话：至少要重复 3 次，因为我们显然做不到 2.1 次。

问题与思考

这类研究通常是在候补患者中开展的。那么问题就来了，这些人往往对运动疗法不抱任何期望或抱有不良期望，从而降低了运动疗法的积极性。他们从一开始就认为，手术是解决他们抱怨的唯一办法。相反，在这项研究中，两组患者中只有 2% 的人等待接受髋关节或膝关节置换手术。

此外，这项研究的另一个亮点是参加锻炼课程的人数很多，在髋关节和膝关节组别中，超过 80% 的人参加了 12 节锻炼课程中的至少 10 节。

分析结果显示，在骨关节炎保守治疗计划之后，分别有10%和30%的人进展到了膝关节和髋关节置换手术，与是否参加锻炼计划无关。

如果分别有 10% 和 30% 的参与者病情恶化，也就意味着分别有 90% 和 70% 的参与者没有进行关节置换手术，从而获得了良好的治疗效果。由于分析表明，患者的病情发展与是否坚持运动计划无关，因此很可能有些人从参与运动疗法中获益（所谓的应答者），而另一些人则没有获益（非应答者）。本研究提供的特征有助于确定哪些人可以从物理治疗计划中受益，哪些人可能需要立即转诊接受手术治疗。因此，这项研究的数据可用于帮助您对护理流程进行分层，并根据患者的具体情况进行调整。

跟我说说书呆子的事

目前的研究为骨关节炎保守治疗运动计划提供了证据支持，该计划是通过 GLA:D 研究实施的。由于该研究不是随机试验，因此没有对治疗效果进行比较。相反，通过对具有相同特征（临床髋关节或膝关节骨关节炎诊断）的人群进行长期跟踪，并评估他们在参加锻炼计划两年后接受关节置换手术的进展情况，作者得以研究骨关节炎的自然发展过程，并检查有反应者和无反应者的特征。

要求临床诊断而非医学影像确认，可以说是这项研究的一个局限。不过，NICE 标准中的《骨关节炎：护理和管理指南》指出，临床诊断可以很有把握地确定，而且在没有出现异常信号或不典型表现的情况下，不需要进行常规医学影像检查。他们指出，"临床诊断足以诊断出 OA，额外的成像程序会增加成本，却没有明显的益处"。此外，Skou et al. (2020) 和杨等人 (2020) 报告称，NICE 标准优于 EULAR 和 ACR 标准，并补充说，NICE 用于确定骨关节炎诊断的标准已被广泛推荐和接受。

带回家的信息

很多膝关节或髋关节骨性关节炎患者在完成建议的保守疗法之前都会接受手术治疗。只有在一线治疗无效的情况下，才建议进行关节置换手术。试验表明，参加指南推荐的、剂量适当的锻炼计划可以延缓或预防关节置换手术，这项研究证实了这一点。使用当前研究中的方案，您可能会使患者的病情得到改善，从而推迟或避免（早期）更换髋关节或膝关节。