导言

本“第二部分”延续了上周关于腕管综合征诊断的文章。本文章旨在回顾当前的结局测量指标，并综述腕管综合征治疗方案，重点放在物理治疗（physiotherapy）的管理策略上。我们将讨论的干预范围从支具（orthosis）处方到手法治疗（manual therapy）以及生物物理类治疗手段（biophysical agents）。鉴于对腕管综合征病理生理机制的理解正在不断发展，许多常用物理治疗干预背后的理论依据，或许值得更仔细地审视。若疼痛与功能受限可能由多种机制共同驱动，这些传统做法能否真正充分应对该病的复杂性呢？尽管现有指南提供了较为宽泛的建议，但仍留有解读空间。因此，在具体患者层面识别并处理症状的不同“驱动因素”，临床思维（clinical reasoning）仍然至关重要。为支持这一过程，本文还提供了一份实用的决策树（decision tree），帮助你更好地指导腕管综合征患者的管理。

方法

由于这篇综述是此前已发表的 关于检查与诊断的综述 的第二部分，因此方法学在那一部分已经说明过了。

成果

结局结局评估指标

在腕管综合征中，用患者自评结局量表（PROMs）来评估随时间的变化最为合适。它们比基于损伤（impairment）的指标或基于表现（performance）的指标，更能准确反映症状进展以及对功能的实际影响。

A级： 对于非手术或手术治疗的腕管综合征，临床医生不应将侧向捏握力作为结局指标。 

B级： 临床医生不应使用握力来评估手术治疗的腕管综合征患者在短期（少于3个月）内的变化。 

临床医生应使用波士顿腕管综合征问卷症状严重度量表（Boston Carpal Tunnel Questionnaire Symptom Severity Scale，BCTQ-SSS）来评估症状的变化。因为它在非手术和手术人群中，反应性最好、证据最强且最一致，能够反映具有临床意义的变化。 临床医生也应使用特定地区的功能问卷（例如 DASH 或 QuickDASH）来评估随时间推移的功能变化。

C 级： 当无法使用 DASH 或 QuickDASH 时，临床医生可以使用波士顿腕管综合征问卷功能状态量表（BCTQ-FSS）来评估功能变化。不过，关于其结构效度仍存在一些疑虑。 

在接受手术治疗的患者中，临床医生还可能使用 PROMIS 量表的相关领域，包括疼痛干扰（PROMIS-PI）和上肢（PROMIS-UE），以及密歇根手部问卷（MHQ）（并不容易获得），这些工具在评估变化方面可得到较为理想的结果。

关于PPB测试，Jebsen-Taylor手功能测试，也就是九孔钉测试，用于评估 腕管松解术后临床变化，目前没有额外证据可用。 因此，2019年的指南仍然适用。 这些测试都不应当用于评估腕管松解术后发生的变化。 

D级： 由于目前没有新的证据，且依据2019年指南，关于使用感觉测量（例如两点辨别、阈值测试）以及某些力量测量（例如拇指捏夹/三脚捏夹力量、拇短肌（abductor pollicis brevis）力量）来评估术后进行外科管理后随时间的变化，现有证据相互矛盾，这在一定程度上限制了其临床应用价值。

治疗

矫形器

B级： 临床医生应推荐一种前臂支撑型腕部固定矫形器，使腕关节在矢状面内保持接近中立位。 该矫形器应在夜间佩戴，以在短期至中期改善轻度至中度腕管综合征患者的症状和功能。适用于希望接受非手术治疗或正在等待手术的个体。

C 级： 当仅在夜间佩戴不足以控制症状时，临床医生可以调整护具佩戴时长，将其纳入白天、症状出现时佩戴，或采用全日佩戴。 对于未获得足够症状缓解的个体，也可考虑进行改动，例如增加掌指关节（MCP）制动，或调整手腕的摆放位置。

C 级： 临床医生可能会建议，针对孕期患有腕管综合征的女性使用腕部支具，并在产后进行随访，以评估症状是否已缓解。

C级： 临床医生可以建议在非手术治疗方案中，将腕部矫形器与皮质类固醇注射联合使用。

有趣的是，现有文献提示：矫形器使用时间更长，与症状和功能的改善幅度更大有关——以 BCTQ 评估为准，且 6 个月时的结局优于使用 6 周后的观察结果。

符合人体工学的教育

C 级： 临床医生可以向患者说明使用电脑鼠标会如何影响腕管压力，并协助患者制定替代策略，例如使用方向键、触控屏，或交替使用鼠标的手。 临床医生也可以建议使用需要更小按键力度的键盘，适用于在使用键盘时会感到疼痛的人群。

等级 F： 临床医生可以就腕管综合征的病理机制和风险因素提供一般性教育，识别可能导致问题的活动以及手腕或手部的姿势，并与患者合作调整这些暴露。 不过，现有证据并不支持这些干预措施对临床结局产生有意义的影响。

没有研究符合纳入标准，评估教育干预对腕管综合征病理改变及风险因素的作用，及其对患者症状或功能的影响。 不过，基于临床实践指南（CPG）作者的专家共识，仍应提供健康教育，以促进患者对该病的理解，并支持自我管理。

手法治疗技术

等级 C： 临床医生可以采用针对颈椎与上肢的手法治疗，尤其是在可能存在正中神经卡压的区域进行处理，以便在轻度至中度、且采取非手术方式管理的腕管综合征患者中，实现疼痛与功能的短期改善。

C级： 对于轻度至中度、采用非手术方式管理的腕管综合征患者，临床医生可以使用器械辅助的软组织技术，例如经皮筋膜松解（diacutaneous fibrolysis），以支持症状与功能在短期内得到改善。

治疗性运动

C级： 在保守治疗的前提下，若患者为轻度至中度腕管综合征，且拇对掌肌萎缩尚未出现，并且两点辨别仍保持正常，临床医生可为此类人群制定“矫形装置+伸展”相结合的方案。

贴扎

C 级： 临床医生可以在非手术治疗的前提下，对轻度腕管综合征患者使用筋膜/运动贴布（kinesiology taping），以实现症状的短期至中期改善。

关于在腕管综合征治疗中使用贴扎（taping）的证据有限。 有一项研究指出，与夜间支具（night orthosis）相比，刚性贴扎可带来BCTQ评分的短期改善更明显；不过，现有证据过少，尚不足以支持作出明确的推荐。 同样，另一项研究发现：与“假贴扎（sham taping）”相比，筋膜/弹性贴扎（kinesiology taping）结合运动，在改善疼痛以及症状严重程度方面更有效。 尽管如此，筋膜/弹性贴扎可能如何影响腕管综合征症状的具体机制仍不清楚。

生物物理因子

激光疗法

C级： 临床医生可以在非手术治疗管理的轻度至中度腕管综合征患者中，使用低强度激光治疗（LLLT）或高强度激光治疗（HILT），以获得疼痛和功能的短期改善。

关于激光治疗 腕管综合征的治疗 证据存在分歧。 一些研究发现：与运动/筋膜贴扎（kinesiology taping）相比，低强度激光治疗（LLLT）可带来疼痛和 BCTQ 评分在短期内的更明显改善。 但当将 LLLT 加入到矫形器（orthotic）管理中，并与在佩戴矫形器的情况下进行的假激光治疗（sham LLLT）相比时，各组在短期内未观察到显著差异。 高强度激光治疗（HILT）同样呈现类似情况：研究结果不一致，也没有清晰的额外获益浮现。

超声 

关于 腕管综合征治疗的超声治疗，无法作出任何建议。 

关于超声在腕管综合征管理中的应用，相关证据仍然存在矛盾且不一致的情况。 一项研究报告称，与热效应超声或假超声相比，非热超声联合支具能够改善短期疼痛。 在功能结局方面，非热超声在4周时对DASH评分的改善幅度更大；而热效应超声在8周时表现更优。 这些结果不稳定且相互矛盾，限制了结论的可解读性，并提示不应将超声作为腕管综合征治疗的常规选项。

体外冲击波治疗

C 级： 临床医生可使用体外冲击波治疗（ESWT），以在非手术治疗的前提下，为轻至中度腕管综合征患者带来症状与功能的短期至中期（<6 个月）改善；在选择时应考虑使用径向 ESWT，而不是聚焦 ESWT。

目前仍不清楚体外冲击波（ESWT）的具体治疗参数。 这一建议基于2019至2026年间发表的两项系统综述（meta-analyses）。 不过，纳入研究之间的异质性较高，且纳入研究本身也存在一定局限性——因此在解读这些结果时应保持谨慎。

经皮给药 

外用抗炎药，包括甾体和非甾体类，已被用于 腕管综合征治疗 ，其给药方式包括离子导入（使用电流）、超声导入（超声）以及直接外用给药，均基于该疾病的炎症模型。

A级： 对于腕管综合征的非手术治疗，临床医生不应通过离子导入或超声/声门导入（phonophoresis）来输送糖皮质激素。

C级： 在非手术治疗的轻度到中度腕管综合征患者中，临床医生可以使用干扰电来实现短期疼痛缓解。

B级： 临床医生不应在腕管综合征的管理中使用或推荐磁疗。

热疗（Thermotherapy 

C级： 对于采用非手术治疗、且患有腕管综合征的患者，临床医生可以建议使用浅表热疗，以获得短期的症状缓解。

C级： 对于经非手术方式管理的轻度至中度腕管综合征患者，临床医生还可以考虑使用微波或短波电疗（短波电热疗）来实现短期症状改善。

现有证据质量很低，且对治疗参数和研究设计的细节不足，导致偏倚风险很高。

干针疗法 

无法提出任何建议。 

只有一项研究探讨了这一主题，结果显示：对肌筋膜触发点进行一次干针治疗，可在中度腕管综合征患者中带来短期疼痛缓解。 不过，目前仍不清楚，观察到的改善到底是腕管综合征症状本身的特异性效果，还是与肌筋膜触发点的治疗相关。

问题与思考

正如临床实践指南所强调的那样，在腕管综合征的管理中，不同的生物物理疗法或传统物理治疗干预（例如贴扎、手法治疗）并未显示出彼此之间在疗效上的明确优越性。 这些做法常常依据不同的作用机制来加以支持——比如减轻炎症、降低水肿，或调节疼痛——但最终带来的临床效果是相近的。 这就引出了一个关键问题：我们是否在针对正确的机制？

如果腕管综合征只是一个纯机械性的压迫问题，那么人们会期待，通过减压手术能够在降低腕内压力的同时，持续性地优于保守治疗。 然而，观察性数据并不能始终支持：手术相较于物理治疗具有更好的效果。 这种不一致提示，我们对腕管综合征发病机制（病理生理）的理解可能仍不够完整。

目前的模型将腕管综合征描述为腕管内压力升高，进而导致神经缺血、神经内水肿，最终由于灌注受限而发展为纤维化。 不过，仍有一些不确定性：这些结构性改变是否可逆？以及它们在多大程度上真正推动了症状？ 新兴证据提示，这一过程可能更为复杂，其中包括中枢致敏的作用。这或许有助于解释：为何即使进行成功的结构性减压，症状仍可能持续存在。

此外，系统性炎症可能通过增加细胞因子和生长因子，促进神经环境中的纤维化改变，从而对该病的发生发展产生影响。 这种更广阔的视角会挑战对腕管综合征所持的、严格局限于局部解剖与病理的观点。

与此同时，外科技术的进步，尤其是微创与超声引导下的手术操作， 可能通过减少组织损伤并缩短恢复时间来改善短期结局，从而在一定程度上弥补传统手术方式所见的局限。

跟我说说书呆子的事

本临床实践指南建议采用保守治疗策略，重点是患者教育以及进行腕关节固定。 教育内容应包括识别并调整/改变加重因素。 建议作为一线干预使用前臂支撑的夜间矫形器，将腕关节维持在矢状位中立位置；如果仅夜间佩戴不足以有效缓解症状，则应进一步进展为白天佩戴。

辅助干预（如手法治疗、生物物理因子、贴扎以及牵伸）可以纳入；不过，现有证据并不能表明某一种方式在总体上明显优于其他方式。 因此，治疗方案的选择应以可及性为依据，同时结合患者与临床医生的偏好。

对于未能基于经过验证的临床结局量表显示出具有意义的改善的个体，建议转诊以进行外科评估。 可使用以下决策树来指导临床管理。

有意思的是，这里并未就心理社会因素在腕管综合征管理中的作用给出任何建议。 尽管作者承认心理社会因素可能与疼痛程度更高有关，但这一维度并未纳入治疗建议之中。 因此，这些指南整体上似乎主要基于病理解剖学框架。

此外，由于尚无任何单一干预被证实具有明确的优越性，许多建议看起来都比较宽泛，且缺少针对性。 这也会让人产生一种“适用于所有人”的建议感。 

这可能是临床实践指南设计本身固有的特点。 通过整合大量数据——通常还涵盖高度异质的人群——会得出一些总体适用的建议，但未必针对特定患者群体进行了定制。 此外，腕管综合征这一诊断本身很可能也涵盖了广泛的表现谱系，包括不同的合并症、心理社会因素，以及其他未被测量或尚不明确的促成因素，这进一步限制了这些建议的特异性。

带回的信息

• 优先考虑患者报告的结局指标： 像 BCTQ-SSS 和 QuickDASH 这样的工具，是追踪症状变化和功能改善最可靠的。 力量和感觉测试不适合用来监测进展。
• 从简单开始：夜间支具 + 健康教育： 中立位腕部夜间夹板依然是保守治疗 腕管综合征的基石；有较强证据支持其缓解短期到中期症状。 如有需要，可延长佩戴时间。
• 其他内容都属可选（类似这样的）： 手法治疗、贴扎、运动、激光、ESWT以及其他治疗方式，可能带来短期缓解，但目前没有证据表明它们在整体效果上能明确优于彼此。 根据以下因素来选择：
  • 患者偏好
  • 可用性
  • 临床推理
• 注意治疗方式（modalities）： 有些干预措施不建议使用（例如：含糖皮质激素的离子导入、磁疗），而其他措施（例如：超声）则存在证据相互矛盾或证据不足的情况。
• 监测结局表现，必要时及时升级处理： 如果看不到有意义的改善，请转介进行手术评估。 手术确实有效，但并不总是优于保守治疗。

参考资料

Erickson M, Lawrence M, Lazinski MJ, Scott K, Martin RL. 手部疼痛与感觉缺损： 腕管综合征： 2026年修订版。 J Orthop Sports Phys Ther. 2026年4月；56(4)：CPG1-CPG79。doi： 10.2519/jospt.2026.0301。 PMID： 41919928。