导言

手部疼痛和感觉功能缺损在物理治疗实践中往往是比较棘手的表现。 这份新发布的临床实践指南为肢体末端疼痛的评估与管理提供了更新的见解，在此前的2019年指南基础上进一步完善。 由于手部和上肢的解剖结构十分精细，它们可能特别复杂；因此，临床医生在评估和治疗诸如 腕管综合征 这类情况时，可能会感到不确定。

本综述旨在呈现最新证据，包括经过验证的临床检查、量表以及诊断流程，帮助物理治疗师应对手部疼痛与感觉缺损常常较为复杂的表现，同时增强你在临床决策中的信心。 这篇研究综述是 Physiotutors 两部分系列中的第一篇，重点聚焦腕管综合征诊断中手部疼痛与感觉缺损的临床表现与评估。 第二篇文章将探讨结局量表与干预策略。

方法

本临床实践指南（CPG）更新内容，针对腕管综合征（carpal tunnel syndrome）的非手术治疗（腕管综合征）。该指南由美国物理治疗协会（APTA）骨科以及 APTA 手部与上肢领域所任命的内容专家制定。 

作者对2018年11月至2025年5月期间发表的文献进行了系统综述。 两名评审人员依据预先设定的纳入与排除标准（详见附录B）对文章进行了独立筛选；如有分歧，则由第三名评审人员进行裁决。 数据提取以及证据等级评估同样由两名评审人员完成，评估标准改编自牛津循证医学中心（Oxford Centre for Evidence-Based Medicine）。研究质量按从高到低进行了分组排序。

这些建议基于证据的强度与相关性，同时综合考虑获益、风险以及临床适用性制定，并由完整的开发团队共同达成一致。 为确保透明度并尽量降低偏倚，采取了相应措施，包括申报利益冲突，并保持与资助机构之间的独立性。 为确保准确性与完整性，该指南还经由来自广泛领域的专家、相关方及公众进行进一步审阅。 该指南于2026年发布；若有新证据出现，将在2031年或更早时间重新评估。

成果

本部分 1 将重点介绍：腕管综合征的流行率与发病率相关发现、发病机制、临床病程、风险因素以及检查要点。 下周将发布的下一篇综述，会讨论治疗策略。 

患病率与发病率 

腕管综合征影响全球约14.4%的人群，高收入国家的患病率更高；而在糖尿病人群中可进一步升高（最高可达39%）。 女性比男性更常见，尤其是在中年阶段；发病率还会因职业而异，与文职人员相比，体力劳动者显著更高。

发病机制

腕管综合征主要由腕管内压力升高引起，进而导致正中神经缺血、神经内水肿，最终发展为神经及其周围结构的纤维化。 纤维化改变，尤其是在屈肌腱鞘（腱鞘/腱鞘膜）中，还会进一步压迫神经、减少腕管内可用空间，从而促成症状的出现。 这些过程被认为反映的是低度、慢性的炎症反应；研究证据提示，小直径与大直径神经纤维都可能参与其中。 影像学检查（例如超声）通常会显示正中神经增大以及血流异常，尤其是在早期阶段。 此外，全身性炎症也可能通过受免疫介导机制的影响，损害神经微循环，并促进纤维化，从而发挥作用。 另外，纤维化还会降低正中神经在腕管内的正常活动度/活动能力。 不过，目前仍不清楚炎症和纤维化到底是神经受压的原因，还是受压后的结果。

临床课程

腕管综合征通常表现为正中神经分布区的麻木、感觉异常（麻刺感/刺痛）和疼痛，往往从夜间症状开始，并伴随诸如“手里东西总是掉落”这类功能性困扰。 随着病情进展，患者可能出现拇对掌肌（鱼际肌）无力，导致握力和捏力下降；在严重情况下，还可见明显的鱼际肌萎缩，并出现拇指对掌功能丧失。 更严重或持续时间更长的神经受压可能导致显著的功能受损，有时即使在手术松解后也可能无法逆转。 腕管综合征也可能急性起病（例如在外伤、炎症或妊娠之后），但更常见的是逐渐发生。 尽管临床上常将其分为轻度、中度或重度，但仅依据症状来进行分级的做法仍然很难。

疼痛是许多患者的主要症状之一，并会对生活质量产生不良影响；相当一部分人会经历中度到重度，或神经病理性疼痛。 疼痛程度更重与症状持续时间更长、感觉缺损、拇肌（大鱼际）无力，以及疼痛灾难化、焦虑和抑郁等心理社会因素有关。 部分人群的症状还会超出正中神经分布范围，这提示可能存在中枢致敏；不过其中枢致敏的临床评估仍然很有挑战，而且现有证据结论不一致。 心理社会因素似乎会影响症状严重程度，并可能影响结局，尤其是在术后；而身体活动可能对疼痛及心理健康具有保护作用。 总体而言，腕管综合征是一种病因和机制多因素参与的疾病，其临床进程不一，受周围机制与中枢机制共同影响。

诊断、检查与分型 

腕管综合征的诊断仍然很有挑战，因为缺少真正的参考标准。 电生理检查（EDX）常用于评估粗大的有髓神经纤维功能，发现脱髓鞘或轴索丢失，并将腕管综合征与其他神经病变区分开来。 不过，它无法评估小纤维功能，也不能涵盖所有感觉症状。 基于EDX的严重程度分级缺乏统一标准。一些有症状的患者即使检查结果正常，仍可能从治疗中获益。 诊断性超声（US）可作为补充，通过识别结构性改变（尤其是正中神经增大）来完善评估，尽管它在严重程度分级中的作用仍不够一致。

腕管松解术

尽管很多患者都先采取保守治疗，但仍有相当一部分人会接受腕管松解术（CTR）——这是一种常见且总体上很有效的手术。不过，不同国家的可及性差异很大，主要与等待时间不同有关。 关于是否转诊手术的临床决策很复杂，需要综合主观病史与客观检查结果，因为目前并不存在明确的统一阈值。 例如大鱼际肌萎缩、症状持续时间较长、症状持续或严重、以及既往治疗失败等因素，都可能为是否考虑转诊手术提供依据。

风险因素 

风险因素见表5。 最重要的包括： 

• 肥胖 
• 女性性别
• 年龄 
• 用力的职业性手部施压动作
• 例如农业、体力劳动和制造业等工作类型 

考试

对疑似腕管综合征（carpal tunnel syndrome）的患者进行检查，目的在于将腕管综合征与相似情况区分开来，识别功能受限，并评估是否适合进行非手术治疗。 由于不存在 腕管综合征诊断 的公认金标准，临床医生必须将来自详尽主观病史和客观检查的发现整合起来，包括筛查是否存在近端神经受累，以及多个压迫部位。

B 级： 临床医生应使用 Katz 和 Stirrat 手部症状图（HSD）来描述症状分布，因为它能够反映中等到较高的诊断准确性。

C 级： 临床医生在进行初步筛查时可以使用 Katz 和 Stirrat 的 HSD 或 Kamath 和 Stothard 的问卷，尤其适用于工作相关的腕管综合征。二者都显示出良好的灵敏度和特异度，不过仍需要进一步验证。

具有挑衅性的检查

诱发性检查用于在疑似腕管综合征时复现症状，并评估正中神经受刺激的程度，但单项检查不足以确诊腕管综合征，结果必须结合更全面的临床评估来解读。

B级： 临床医生应使用Phalen 征（屈腕试验）、Tinel 征（叩击试验）和腕管加压（Durkan）试验来辅助诊断。原因是这些检查具备中等的诊断效能，其中 Durkan 试验通常准确率最高。 

其他检查，例如手部抬高试验和定时的 Phalen（斐伦）试验，显示出较有前景的特异性，但仍需要进一步验证。 神经动力学（neurodynamic）检查的诊断价值较低，更适合用来评估神经的机械敏感性；而抓挠塌陷试验（scratch collapse test）不推荐使用，因为其敏感性和可靠性都较差。

诊断检测与感觉评估

感觉和运动检查有助于评估神经受损的程度以及功能受限情况，但仅凭它无法确诊腕管综合征。

A级： 临床医生应使用 Semmes-Weinstein 单丝纤维（SWMT）测试，因为它具有良好的可靠性，并且与腕管综合征的严重程度相关。

B级： 临床医生应使用静态两点辨别（2PD）来评估疑似腕管综合征患者的感觉神经支配密度。

C级： 临床医生可以在怀疑腕管综合征的个体中，评估握力和捏力（三脚架式或“尖端”捏法），并使用 PPB 或 DMPUT 评估手部功能；同时，将结果与已建立的常模数值进行对比。

分级 F： 临床上可以检查拇对掌肌（thenar）萎缩；它对重度腕管综合征具有很高的特异性，但目前缺乏标准化的量化方法，诊断价值也因此受限。

诊断检测与感觉评估： 联合检测

将多项临床检查组合成一套检查方案（test battery），能提升腕管综合征的诊断准确性，而不是仅依赖单项检查。

B级： 临床医生应使用腕管综合征-6（carpal tunnel syndrome-6，腕管综合征-6），因为它整合了主观与客观发现，并且相较于单项测试能表现出更好的诊断效能；评分 ≥12 表示腕管综合征的高概率。 在与超声联合使用时，其准确性可能进一步提升，不过即使作为单独工具也仍然有效。

问题与思考

腕管综合征的诊断特征（腕管综合征）仍需要进一步明确。 临床医生应系统评估正中神经的全程，以识别可能的受压部位，这有助于考虑潜在的“双重卡压”机制。 事实上，正中神经可能在多个解剖界面处受到压迫，从而引起其分布范围内的症状。 在此背景下，CPG 强调：在临床检查过程中，应筛查颈椎以及其他可能的近端受压部位。

关于诊断工具，超声（US）看起来很有前景，且在腕管综合征的评估中可能具备良好的效度与可靠性。 不过，电生理诊断（EDX）检查——在临床与科研场景中仍被广泛使用——存在一些明显的局限性，尤其是它无法评估小的无髓鞘神经纤维（C 和 A-δ），而这些纤维是疼痛的重要来源。 这就引发了人们对传统诊断方法整体效度的担忧。

一些证据展示了这些局限性。 例如，一项研究 报告称，电生理检查（EDX）显示出更高的敏感度（87%），但特异度较低（27%）；而超声（US）的敏感度较低（76%），但特异度有所提升（51%）。 值得注意的是，这项研究将两种检查方式都与腕管综合征-6（carpal tunnel syndrome -6）进行对比评估。该工具在当前指南中被推荐为 B 级诊断工具。 总体而言，两种检查方式都存在局限性，它们的诊断准确性仍存在争议。

跟我说说书呆子的事

腕管综合征缺乏清晰且可靠的诊断标准，会带来一些重要的担忧，尤其是在解读现有文献时。 尽管临床实践指南（CPGs）会汇总目前可获得的最佳证据，但诊断与分型的不确定性仍然是主要局限。 建议在正中神经沿线评估多个可能的受压部位，这提示腕管综合征可能与其他疾病存在重叠，例如双重卡压综合征或胸廓出口综合征。 这种重叠会同时增加诊断难度，并使研究结果的解读变得更复杂。

多数研究在评估腕管综合征干预时，采用的是通过电生理检查或超声确诊的诊断标准。 不过，这些工具可能不足以充分区分影响正中神经的不同病理，从而导致研究对象更为异质，腕管综合征的治疗效果也可能变得难以判读。 尽管临床实践指南（CPG）中较大的样本量能带来较强的统计效力，但也可能掩盖个体差异，并使一般化建议对特定患者的适用性受限。这也凸显了临床推理的重要性，以及基于个体化与精准医疗的护理价值。

最终，严重程度分级仍然是个难题。 目前用于对腕管综合征严重程度进行分层的工具，其有效性不足，这可能进一步导致研究对象的异质性增加，并影响对干预结局的解读。

带回的信息

• 腕管综合征的诊断仍然是临床且多因素的，因为目前仍不存在真正的“金标准”。 物理治疗师需要结合主观病史、客观检查和临床推理，而不是依赖单一项检查。
• 单靠一项检查不足以诊断腕管综合征。 应将诱发试验（Phalen、Tinel、Durkan）作为更全面评估的一部分来使用；其中，腕管加压（Durkan）试验的诊断效用最高。
• 经验证的问卷能提升诊断准确性，尤其是 Katz 和 Stirrat 手部症状图谱 以及 腕管综合征-6（CTS-6）：它整合主观与客观评估结果，提高诊断可能性。
• 感觉检查对于分级损伤至关重要，而不是用来确认诊断。 Semmes-Weinstein单丝测试和两点辨别是评估严重程度与感觉丧失最可靠的测量方法。

• 电生理诊断检查（EDX）和超声检查很有帮助，但也并不完美。

• • EDX 能评估大纤维功能，但可能漏掉小纤维受累；因此在出现症状的患者中，结果也可能正常。
  • 超声能发现结构性改变，但缺少统一的严重程度分级标准。
• 腕管综合征并不只是局部问题。 临床医生应当筛查 近端受累（颈椎、双重卡压机制），并考虑合并或重叠的神经病理性（神经痛）相关病变。
• 疼痛往往是其中一个关键组成部分，而心理社会因素（灾难化思维、焦虑、抑郁）可能会显著影响症状的严重程度以及结局。
• 风险因素相对稳定且具有临床意义：女性性别、年龄、肥胖，以及反复且用力的手工操作会增加腕管综合征的发生概率。
• 把多项检查结合起来，能提升诊断准确性。 一种 检查组合方案（病史 + 临床检查 + CTS-6 ± 影像学）比单一发现更可靠。
• 病情严重程度的分级标准仍不一致，这意味着物理治疗师（physiotherapists）在临床上应优先考虑功能受影响情况以及患者的具体表现，而不是死板依赖分期系统。

参考资料

Erickson M, Lawrence M, Lazinski MJ, Scott K, Martin RL. 手部疼痛与感觉缺损： 腕管综合征： 2026年修订版。 J Orthop Sports Phys Ther. 2026年4月；56(4)：CPG1-CPG79。doi： 10.2519/jospt.2026.0301。 PMID： 41919928。