颈痛的大脑适应性手法治疗和运动

导言

慢性非特异性颈部疼痛是一种常见病，会导致严重的残疾和医疗费用的增加。虽然传统的物理治疗方法（如运动范围练习和被动模式）是常用的方法，但新的证据表明，徒手疗法与治疗性运动相结合可能会产生更好的效果。然而，与这些干预措施相关的颈部疼痛的潜在大脑适应性仍未得到充分探索。

人们普遍认为，慢性疼痛与中枢神经系统（CNS）的适应不良有关，导致持续性疼痛和功能障碍。实践证明，手法治疗可通过神经生理学效应调节疼痛，而治疗性运动则可帮助中枢神经系统脱敏。了解这些治疗方法如何影响大脑对颈部疼痛和疼痛处理的适应性，对于优化康复策略和改善患者预后至关重要。

研究目标

这项随机对照试验旨在

与常规物理疗法相比，研究结合运动的徒手疗法如何影响颈痛患者的大脑适应性（如皮质厚度和体积）。
评估疼痛、残疾、心理症状、颈椎活动度和肌肉力量的临床改善情况。
探索疼痛明显缓解（减轻≥50%）的患者与疼痛改善甚微的患者之间大脑结构的差异。
研究大脑变化与临床结果之间的潜在关联。

根据假设，与常规物理疗法相比，结合运动的徒手疗法能更有效地改变与疼痛相关的大脑区域，从而带来更大的临床改善。

方法

本研究采用平行单盲随机对照试验设计。

与会者

通过医院、诊所和社交媒体招募患有慢性非特异性颈部疼痛（≥ 3 个月，VAS 在 100 mm VAS 上≥ 35 mm）的成年人（18-59 岁）。排除标准包括：颈部曾受过伤或动过手术、患有神经或肌肉骨骼疾病、代谢性疾病、精神疾病、体重指数≥25、核磁共振成像禁忌症或在过去一年中接受过物理治疗。

随机化和盲法

通过计算机生成的序列，按年龄和性别将参与者随机（1:1）分配到干预组或对照组。独立评估员和核磁共振成像分析师对组别分配进行了盲测。

颈痛的大脑适应性 — 来自： Chaikla, R. 等人，d 《疼痛杂志》（2025 年）。

干预措施

干预组： 参与者接受了颈椎活动和针对颈部、肩部肌肉、姿势和功能的渐进式锻炼计划。根据理疗师的评估，手法治疗的重点是症状最严重的颈椎部位。训练内容包括颈部屈肌/伸肌训练、轴胛骨强化训练和姿势矫正，训练的重复次数、方向和负荷都在不断增加。每周两次（30-40 分钟），持续 10 周，并将每天的家庭练习记录在日记中。为确保一致性，理疗师接受了为期三天的培训。

对照组 接受常规物理治疗（模式、颈椎 ROM 运动、伸展运动），每周两次，持续 10 周。

结果测量

主要结果： 通过核磁共振成像（FreeSurfer 分析）评估大脑结构变化（皮层厚度和体积）。该方法利用两个成熟的大脑图谱（Desikan-Killiany 和 Destrieux）自动识别和绘制不同的大脑结构。

根据以往的研究，他们重点研究了特定的大脑区域，包括双侧大脑：

初级运动皮层（M1）--参与运动控制
脑岛--与痛觉和情绪处理有关
前额叶皮质 (PFC) - 在决策和疼痛调节中发挥作用
前扣带回皮层 (ACC) - 参与疼痛处理和情绪反应
楔前肌 - 与自我意识和认知功能有关
初级体感皮层（S1）--处理触摸和疼痛等感觉信息
丘脑--感觉和疼痛信号的关键中枢

次要结果： 研究采用以下方法测量颈部疼痛和功能的不同方面：

颈部疼痛强度：采用 0-100 毫米视觉模拟量表（VAS）进行测量，其中 0 = 无痛，100 = 能想象到的最剧烈疼痛。

颈部残疾使用泰语版颈部残疾指数（NDI）进行评估，得分越高，残疾程度越严重。

焦虑与抑郁采用泰语版医院焦虑抑郁量表（HADS）进行评估，得分越高，症状越严重。

颈椎活动范围 (ROM)：使用 CROM 角度计测量所有方向（屈曲、伸展、侧屈和旋转）。每个动作记录三次，取平均值。

颈椎肌肉力量使用手持式测力计进行测试，测量颅颈肌力三次，记录最高值。

统计分析

描述性统计用于总结参与者的人口统计学特征和基线/治疗后数据。

大脑结构分析使用 FreeSurfer 软件评估皮质体积和厚度的差异，并使用多重比较校正（FDR 和 TFCE 方法），统计显著性设定为 p <0.05。

分组比较：

方差分析（根据基线值进行调整）检验了各组之间在大脑感兴趣区（ROIs）和其他结果方面的差异。
一般线性混合模型分析了各组内的变化。
效应大小采用部分等差（η²p）进行报告，阈值分别为 0.01（小）、0.06（中）和 0.14（大）。

应答者分析：疼痛减轻≥50% 的参与者被归类为应答者，疼痛减轻<50% 的参与者被归类为非应答者。使用 Mann-Whitney U 检验比较各组之间的脑变化。

相关性：使用皮尔逊相关性分析了大脑变化与临床特征（疼痛、残疾、心理症状）之间的关系。

有关本研究使用的统计方法的更多详情，请参阅 "跟我说说书呆子 "部分。

成果

参与者和干预措施

这项研究从 2022 年 11 月持续到 2024 年 2 月，从 367 名志愿者中招募了 52 名参与者，没有人退出随访。

干预组：在 10 周内完成了 20 节课（一名学员完成了 19 节课）。家庭锻炼的坚持率超过 80%，没有额外治疗的报告。

对照组接受常规物理治疗。三名参与者（11.54%）使用非甾体抗炎药，两名参与者（7.69%）接受按摩。未发生重大不良事件。

主要成果

大脑结构变化：

干预组：与对照组相比，某些脑区的皮质厚度和体积有所增加（除特定区域有所减少外）。

感兴趣区 (ROI) 分析：

两个 ACC 半球的厚度增加。
左侧 PFC、左侧/右侧 S1 和左侧/右侧楔前区厚度减少。
对照组显示左侧 S1、左侧 M1 和右侧楔前皮质变薄。
两组的皮质体积均无明显变化。

方差分析：与对照组相比，干预组的左/右 ACC 和左 M1 大脑皮层增厚程度更高。

次要结果

两组患者在颈部疼痛强度、颈部残疾、心理症状、颈部活动度和肌肉力量方面均有改善。(p < 0.05，η2p = 0.10 - 0.84）。

方差分析显示，与对照组相比，干预组在颈部疼痛强度、残疾程度和颈椎活动范围（所有方向）方面的改善程度明显更大（P < 0.05），效应大小（η2p）从中等到较大（0.09 到 0.33）不等。

各组之间在心理症状（焦虑/抑郁）或颈椎肌力方面无明显差异。(p > 0.05).

颈部疼痛的大脑适应 — 来自： Chaikla, R. 等人，d 《疼痛杂志》（2025 年）。

大脑变化与颈部疼痛强度的临床改善

80.77%（42 名参与者）的疼痛强度改善了≥50%（25 名干预者与 42 名参与者）。 17 控制）。干预组中有更多应答者（p = 0.01）。

有反应者（疼痛强度改善≥50%）的表现为

左侧 S1 厚度和右侧 PFC 容积减少，右侧岛叶容积增加：

疼痛强度的降低与左侧 ACC、PFC、M1 的皮质厚度以及左侧 S1、左侧 M1 和右侧岛叶的体积呈负相关。

残疾程度的减轻与右侧丘脑体积的变化相关。

心理变化与大脑结构变化之间没有关联。

主要结论

干预后，大脑结构发生了重大变化，临床疗效也有所改善（疼痛减轻、功能改善）。
关键区域的皮质增厚与疼痛处理相关。
与无反应者相比，有反应者的大脑结构发生了明显变化。
颈部疼痛和残疾的改善与特定的大脑变化有关，但心理上的改善却与之无关。

问题与思考

由于主观性，疼痛评估本身就很复杂。根据Toussignant-Laflamme 疼痛模型，疼痛是多因素的，受到生物、心理、社会和环境因素的综合影响。然而，该研究在很大程度上依赖于视觉模拟量表（VAS）来测量疼痛，而视觉模拟量表具有很强的主观性，可能无法完全反映疼痛的复杂性。建议将患者分为疼痛减轻<50%或>50%的患者，这种分类方法过于简化了疼痛体验，可能无法充分反映疼痛的各种驱动因素。

Toussignant-Laflamme 模型强调，环境、情境和认知因素在疼痛感知中起着重要作用，但本研究对这些因素的评估并不充分。例如，患者的信念、社会背景和环境压力等因素可能会影响治疗效果，但并未进行系统评估。心理或社会心理因素通常被称为 "黄旗"（如对运动的恐惧、焦虑或抑郁），众所周知，这些因素会影响疼痛的感知和恢复，但尚未得到充分探讨。这种对混杂变量考虑不足的情况限制了研究全面解释疼痛缓解或治疗反应背后机制的能力。

此外，对于慢性疼痛患者来说，中枢敏化是一种众所周知的导致疼痛持续存在的机制。中枢敏化是指中枢神经系统对疼痛信号的敏感性增强，通常会导致疼痛反应的扩大。如果将中枢敏感性评估（如中枢敏感性量表（CSI））包括在内，就能对其与大脑结构变化的潜在相关性提供有价值的临床见解。

跟我说说书呆子的事

研究采用了一个强大的统计框架来分析大脑结构变化及其与临床症状的关系。研究人员测量了数千个体素（大脑图像中使用的小型三维单位）的皮层厚度和脑容量，并应用误发现率（FDR）校正来控制假阳性的比例。 FDR 对 p 值进行排序并调整显著性阈值，确保在保持灵敏度的同时降低假阳性率。为了加强对空间扩展效应的检测，采用了无阈值聚类增强技术（TFCE），该技术无需任意阈值即可识别体素聚类，通过关注数据中的有意义模式来完善结果。为了进一步提高严谨性，我们采用了族-智误差（FWE）校正，确保整个数据集中出现假阳性的概率极低。这种方法组合（FDR、TFCE 和 FWE）为研究结果提供了很高的可信度。

采用协方差分析法（ANCOVA）对大脑结构和次要结果（如疼痛强度、活动范围）的组间差异进行分析，并将基线值作为协变量。使用一般线性混合模型（GLMM）评估各组内随时间的变化，该模型考虑了重复测量。干预效果的大小使用部分埃塔平方（η2ₚ）进行量化，阈值为小效应（0.01）、中效应（0.06）和大效应（0.14+）。参与者被分为有反应者（疼痛减轻≥50%）和无反应者，并通过曼-惠特尼U检验比较这两组之间的大脑结构变化。最后，使用皮尔逊相关系数来研究大脑结构变化与临床结果（如疼痛强度、残疾、心理症状）之间的关联。

虽然统计方法严谨，但必须注意的是，该研究只探讨了相关性，而非因果关系。还需要进一步研究徒手疗法和特定运动干预所产生的中枢神经系统（CNS）适应机制。