肩关节置换术后效果更佳

导言

我们都知道，骨关节炎（OA）在老年人中很常见，给他们的日常生活带来了很大负担。对于一些患有终末期盂肱关节损伤的患者，可选择肩关节置换术。目前正在进行三种不同类型的手术：半关节成形术、解剖型全肩关节成形术和反向全肩关节成形术，每种手术都有各自的优势和临床适应症。当然，正如每种病理学一样，需要循证康复，但这类手术数量的急剧增加进一步推动了这一需求。因此，本综述探讨了导致肩关节置换术后取得更好疗效的因素。

方法

这项研究旨在总结与肩关节置换术后更佳疗效相关的因素。随着对物理治疗康复后（不可）改变因素之间的关联有了更多了解，我们的目标是提高这些肩关节置换手术的成功率。

PICO 的定义是

P: 肩关节置换术
I: 术后物理治疗
C: 治疗影响因素
O: 治疗结果

治疗效果主要包括肩部功能、疼痛、活动度、日常活动能力、肌肉力量、满意度和生活质量。

成果

综述共包括 14 项研究，其中 4 项为随机对照研究，1 项为非随机对照研究，9 项为观察性研究（2 项前瞻性研究，4 项回顾性研究，3 项队列研究和病例对照研究）。大部分研究存在高偏倚风险（86%），另外 2 项研究存在中度偏倚风险。

考虑到半关节成形术，不可改变的因素是肩袖软组织的完整性和植入物的类型。初步证据表明，与肩袖撕裂的患者相比，半关节成形术前肩袖完好的患者在6个月时主动屈曲和外展的改善幅度更大。与接受解剖型全肩关节置换术的患者相比，接受半关节置换术的患者在8.7年后前屈和内旋的ROM较小。外旋的结果没有差异。植入物的类型也与强度有关，接受半关节成形术的患者在 8.7 年后的强度低于接受解剖型全肩关节成形术的患者。

半关节成形术后患者的可改变因素包括术前功能和活动度以及远程医疗的使用。初步证据显示，术前功能较差的患者肩部功能改善幅度较大。同样，术前主动外旋 ROM 较小的患者术后肩关节功能改善幅度更大。 8 周后，远程医疗在功能、外部 ROM、疼痛和生活质量方面的改善更大。

患者接受解剖型全肩关节置换术 后的不可改变因素包括性别、肩袖软组织完整性、肩胛下截骨愈合情况和植入物类型。男性在术后 3 年的内旋 ROM 改善程度较低。肩袖软组织状态影响术后 ROM。与半关节成形术组的情况类似，在进行解剖型全肩关节成形术时肩袖完好的患者在主动屈曲和外展方面也有较大改善。肩胛下肌截骨术愈合后，1 年后肩关节功能会有更大改善。接受解剖型全肩关节置换术的患者在3年后的内旋活动功能和8.7年后的前屈功能更好。所有这些因素都得到了初步证据的支持。

解剖型全肩关节置换术后的可改变因素包括体重指数、术前ROM、即时ROM锻炼和吊带位置。

初步证据采用解剖肩关节置换术 3 年后，体重指数越低，主动和被动外旋、内旋、屈伸和外展的效果越好。术前活动度较好的患者在 6 个月后屈曲和外展的活动度较小。术后立即开始进行 ROM 运动，可在 4 周和 8 周时使肩部功能得到更大改善，并在 4 周时使疼痛得到更大缓解。
中度证据：将吊衣置于中性位置可在 2 周后减轻夜间疼痛，在 1 年后减轻被动内收时的疼痛，在 1 年后改善主动和被动外旋以及被动内收的 ROM。

反向全肩关节置换术 后不可改变的因素包括性别和肩胛下肌修复。在性别方面，初步证据显示，男性在术后 3 年的内部 ROM 改善程度较低。然而，相互矛盾的证据显示，接受肩胛下肌修复术的患者在术后3年的内部活动度更高，内部活动度的改善也更好。

反向全肩关节置换术 后的可调节因素包括体重指数、即时 ROM 锻炼和加速康复。体重指数越低，3 年后的内旋和外展 ROM 越好。在 6 个月时，立即进行 ROM 锻炼可使肩关节功能得到更大改善。通过缩短固定时间来加速康复训练，术后 1 年时外展外部 ROM 更好。这些因素得到了初步证据的支持。

问题与思考

您可能会问，这些不可改变的因素是否对您的康复有帮助。事实上，我认为它们非常有用。这些信息可能会让您对病人的康复过程有所了解。例如，如果您知道肩袖在关节成形术前完好无损，那么您可能会期望肩关节在屈曲、外展和外旋运动中获得更好的效果。这不仅能为您的预后提供指导，还能帮助您解释为什么如果某人在肩关节置换手术前肩袖并不完好，那么他可能需要更多的时间来改善。

当然，可改变的因素是我们有办法改变的因素。了解了这些因素，我们就能对它们进行相应的调整和适应。然而，体重指数是一个我们无法在几天内改变的因素。尽管如此，您还是可以利用这一点来教育病人改变生活方式，使其更加健康，因为这可能会对治疗效果产生影响。不过，应该指出的是，只有吊衣的定位得到了中度证据的支持。初步证据支持的因素应进一步检验。

跟我说说书呆子的事

在研究方法方面，没有出现太多令人担忧的问题。此外，还进行了非常严格的质量评估。当所有领域的偏倚风险都很低时，一项研究就会被贴上低偏倚风险标签。另一方面，如果只有一个领域存在中度偏倚风险，则总体偏倚风险为中度，因此，只要有一个领域存在高偏倚评分，就足以将整个研究评为高偏倚风险研究。这导致研究的总体偏差风险较高。因此，这项研究的证据水平相当低。

肩关节置换术后效果更佳 — 来自 Claes 等人，Clin Rehabil. (2022)

本研究的一个潜在局限是，只有少数研究的主要目的是调查这些因素与肩关节置换术后更好的预后之间的关系。通常情况下，它们是作为子分析添加的。另一个原因可能是所有数据库都使用了相同的检索策略。通常，搜索字符串应根据数据库类型进行适当调整。对 2000 年 1 月以后的研究进行日期限制是合理的，因为这样做是为了限制使用过时的植入物类型。

带回家的信息

如果考虑到可改变的因素，肩关节置换术后的疗效可能会更好：体重指数、术前 ROM 和即时 ROM 锻炼，通过缩短固定时间、术前功能和 ROM 以及吊衣位置来加速康复。

与更好的治疗效果相关的可改变因素包括

BMI：较低的体重指数与解剖肩关节置换术或反向肩关节置换术后较好的疗效有关
对于半关节 置换术或解剖型全肩关节置换术后的患者，术前ROM锻炼和即时ROM锻炼与更好的治疗效果相关。术前 ROM 越大，术后屈曲和外展的主动 ROM 就越小。那些立即进行 ROM 锻炼的人，肩部功能得到了较大改善，疼痛也明显减轻。
加速康复：在接受反向全肩关节置换术的患者中，与 6 周的固定时间相比，较短的固定时间（0 至 3 周）可获得更好的外展和上举功能和 ROM。
研究发现，术前功能和活动度与术后效果的较大改善有关。术前较低的肩关节功能和术前较低的外旋 ROM 对术后功能改善较大，而术前较高的 ROM 会导致术后受试者的屈伸和外展 ROM 较小。 半关节成形术.
吊衣的位置也与此有关。在解剖肩关节置换术患者中，当吊衣处于中立位时，夜间疼痛较轻。