肩关节外伤性失稳的囊状移位手术

导言

肩关节不稳定是物理治疗实践中经常出现的一种情况。对于外伤性肩关节不稳定，通常首选手术治疗。物理康复疗法主要适用于非创伤性肩关节不稳定，以加强盂肱关节周围的稳定肌肉组织。但是，非外伤性肩关节不稳定患者的关节结构可能会受到损伤。对于这部分患者，目前还不清楚手术干预是否有益。因此，本随机对照试验研究了在物理治疗康复的基础上增加手术干预的方法，以改善肩关节软组织受损的非创伤性肩关节不稳定患者的治疗效果。

方法

符合条件的研究对象均为肩关节不稳定的外伤性患者，肩关节不稳定被定义为肩关节不安全（不安）。参与者被随机分配到稳定手术组或对照组。肩关节稳定组接受了肩关节囊成形手术，必要时还进行了肩关节唇修补术。囊成形手术是一种将松弛或多余的囊部分收紧的手术。被随机分配到对照组的参与者接受了关节镜关节囊评估，但未进行任何关节囊或唇囊手术。

两组患者均采用相同的术后理疗方案。该方案旨在改善肩关节周围肌肉的功能，在使用吊带固定 4 周后开始实施。术后 6 个月内，最多进行了 12 次物理治疗。

主要研究结果是 2 年后的疼痛和功能障碍，通过自我报告的结果测量指标西安大略不稳定性指数（WOSI）来衡量。最小的重要差异是减少了 10.4 个百分点。

成果

共有 68 名参与者被随机分配到肩关节镜稳定手术组或仅接受关节镜诊断的对照组。两人都采用了相同的术后理疗方案。基线标准表明，各组在基线时匹配度很高。

外伤性肩关节不稳定 — 来自 Jaggi et al. Br J Sports Med. (2023)

对照组和肩部稳定组的基线 WOSI 分数分别为 67 分和 68 分。主要终点是 24 个月时 WOSI 评分的变化。其中，对照组得分为 32 分，肩部稳定组得分为 35 分。因此，组间差异低于 10.4 分的最小临床意义差异临界值。不过，在整个研究期间，两组患者的病情都有所改善，其中前 6 个月的改善最为明显。

创伤性肩关节不稳定 — 来自 Jaggi et al. Br J Sports Med. (2023)

问题与思考

外伤性肩关节不稳定被定义为肩关节的不安全感（忧虑），但没有描述任何临床测试。因此，目前还不清楚患者日常生活中的不稳定程度。是在体育活动中还是在简单的日常工作中？不稳定性可能表现为一系列症状，不同的康复方案可能更适合某些患者。不过，这个问题并不在本次研究的范围之内。

每位肩关节外伤性不稳定的参与者都要接受关节镜诊断，只有在关节镜检查确认存在肩关节囊或肩关节唇损伤后，参与者才会被随机分配到手术稳定组或对照组。这意味着每位参与者都接受过某种形式的手术。有的对关节进行了修复，有的只对关节进行了评估。无论哪种情况，都需要进行某种形式的侵入性手术，并可能伴随着不良反应。结果表明，与诊断性关节镜相比，关节镜下肩关节囊移位术并没有带来任何益处，因此在非创伤性肩关节不稳定中不应考虑这种方法。

跟我说说书呆子的事

两组的基线匹配度很高，但没有提供关节镜检查结果的详细信息。因此，我们不知道各组在关节镜检查中看到的关节囊和唇囊损伤的匹配程度。

在研究的前 6 个月中，两组患者的病情都有所好转。术后理疗方案在关节镜手术后吊带固定 4 周后开始实施。因此可以认为，无论是否接受了囊状移位手术，物理治疗计划都是患者病情得到改善的主要原因。然而，这也过于简单化了，因为症状的平均持续时间约为 7 年，其中约 90% 的参与者以前接受过物理治疗，但仍有较高程度的疼痛和损伤。在这种情况下，安慰剂效应可能会促成所看到的改善。