针对膝关节骨性关节炎增加髋关节内收肌强化训练

导言

加强锻炼对骨关节炎患者的益处毋庸置疑。许多试验和锻炼计划已经建立并开展调查。大多数训练首先针对的是股四头肌、髋外展肌和小腿。一般认为，增强四头肌的力量可减轻膝关节负荷，增强小腿力量可提高行走能力，并通过增强髋关节外展肌的力量来控制 Trendelenburg 步态。那么内收肌呢？作者旨在研究在针对膝关节骨性关节炎（OA）患者的多模式锻炼计划中加入髋关节内收肌强化训练的效果。

方法

在这项随机对照试验中，纳入了 50 至 80 岁的膝关节 OA 患者。必须符合的纳入标准是

膝关节 OA 2-4 级（凯尔格伦-劳伦斯量表）
膝关节疼痛轻微，NRS 为 3/10 级
最近 3 个月的疼痛和功能障碍（如何评估？）
符合美国风湿病学会的至少一项标准（膝关节疼痛、出现骨质增生、至少与以下一项有关：> 年龄大于 50 岁，晨僵时间小于 30 分钟，或膝关节活动时发出噼啪声）
步态独立性（如何评估？）
无假肢或矫形器
单侧或双侧症状
主要疼痛位于膝关节内侧

双臂平行试验的干预措施包括：一组接受髋关节内收肌锻炼，另一组进行髋关节外展肌锻炼，同时进行热身、拉伸、胫骨股骨和髌骨股骨活动以及膝关节和小腿肌肉强化等多模式训练。这些练习由理疗师指导，每周单独进行两次，持续 6 周。每次训练的平均时间为 60 分钟，以 8-12 次为一组，分三组进行，博格知觉负荷（RPE）为 60-80%。

增加髋关节内收肌的力量 — 来自阿尔梅达等人，《肌肉骨骼科学实践》（2022 年）

起始负荷是根据参与者在博格强度为 60-80% 的情况下完成 8-12 次特定运动的能力来选择的。一旦受试者在最后一组中能够完成至少 14 次重复，或者当博格知觉消耗量低于 60% 时，就会进行 2-10% 的递增。这似乎是一种有效的进展，也是一种易于在临床实践中使用的方法。同样，当症状随着负重的增加而恶化时，每组的重复次数也会增加，以确保训练取得进展。

主要研究结果是在 6 周的随访中，患者根据 NRS 量表和 KOOS 疼痛与日常生活活动分量表报告的疼痛情况。如果出现双侧症状，则使用症状最严重的肢体来评估结果。

成果

共有 66 名患者被纳入其中，并同样随机分配到髋关节内收肌或髋关节外展肌强化组。在这两个小组中，参与的女性都多于男性。所报告的治疗坚持率很高，外展肌组平均为 10.9 次（+/-1.8），内收肌组平均为 10.8 次（+/-2.1）。这一差异并不明显，因此两组的治疗依从性被视为相同。

在为期 6 周的项目结束后，两组的主要结果均有所改善，但未发现组间差异。这与次要结果类似，内收肌组和外展肌组之间也没有差异。此外，两组在会议期间的总工作量也相差无几。计算方法是将组数、重复次数和 RPE（以及负重练习的负荷）相乘。

由于试验希望将内收肌锻炼组与外展肌锻炼组进行比较，因此未对组内改善情况进行研究。不过，根据 NRS 报告的变化，两组患者的疼痛都减轻了近 3 分，这可以被视为具有临床意义的改善。另一个主要结果 KOOS 疼痛也是如此，增加了约 20 分。

问题与思考

从下面的总工作量图表中，我们可以直观地看到总工作量的增加，反映出几周内的锻炼进展情况。膝关节总伸展、屈曲、肱三头肌和深蹲工作量的变化情况与下图所示相同。

作者在引言中质疑，在膝关节 OA 康复中加入髋关节强化训练是否有意义。由于所看到的改善可能更多地与运动量的增加而非髋关节锻炼的效果有关，因此作者希望对两种相同运动量的锻炼计划进行比较。事实上，这两组人的情况都有所改善，内收肌和外展肌的强化效果没有差别。因此，至少在这项研究中，治疗效果的改善似乎更多取决于剂量，但由于没有包括低剂量组，这一点无法证实。

选择增加髋关节内收肌强化训练可能看起来有点奇怪，但这是基于这样一个事实，即与健康对照组相比，膝关节 OA 患者的髋关节内收肌力量存在缺陷，而且内收肌无力与膝关节 OA 的进展存在关联。

练习在开放式和封闭式运动链中进行，并允许全 ROM。为了方便练习的进行，当疼痛评分超过 3/10 时，允许减少 ROM。所取得的进步不是硬性的进步标准，而是以疼痛程度为中介。特别是对于那些不参加或很少参加运动/锻炼的老年人来说，我认为这可能是实现康复目标的一种有效方法。这项试验不是阻止他们，而是试图调整个人的能力，使其适应要取得的进步。我认为，在他们看来，从低做起、逐步提高可能更容易实现，这反过来可能会影响坚持和完成试验。作者还指出，"对大量体育锻炼的认识也会改变应对方式"。

据报告，两组患者的治疗依从性都很高，由此看来，增加髋关节内收肌强化训练总体上是可以接受的，也是可行的。此外，没有任何不良事件报告。这可能是由于使用了 "体育锻炼准备情况调查表"，该调查表在试验开始前对是否存在运动疗法禁忌症进行了评估。

跟我说说书呆子的事

统计分析部分提到，采用 Shapiro-Wilk 检验来检查数据分布的正态性。然而，文章中没有一处报告了这一分析的结果。肉眼观察，两组的基线似乎不相上下。

该 RCT 符合多项试验要求，如对评估者进行有效盲法、前瞻性登记、事先进行样本量计算以及由未参与数据收集的研究人员进行随机化。理疗师在四次会议上接受了培训，因此可以认为试验程序已有效标准化。对数据进行了意向治疗分析，以考虑失去随访的受试者（共 3 人）。

让我感到有些意外的是，在治疗期间，参与者并没有被禁止进行其他体育锻炼。在对照试验中，这种方法通常用于减少混杂变量对结果测量的影响。没有说明在本研究范围之外参加锻炼的参与者所占的比例，因此无法确定其对结果的潜在影响。坚持家庭锻炼计划的情况也是如此。

带回家的信息

接受内收肌强化训练组和接受外展肌强化训练组在 6 周后的疼痛结果没有差异。对于膝关节 OA，这两种方法可以结合使用。重要的是，据报道治疗的坚持率很高，这可能意味着该计划是可行的。此外，在 12 周内，工作量逐渐增加，这一点也得到了很好的接受。因此，在治疗膝关节 OA 的多模式方法中加入髋关节内收肌强化训练也许是可行的。