导言

肩部和颈部密切相关。建议在评估时筛查局部功能障碍，以便在这两个关节/关节面之间形成多模式的综合处理思路。 肩峰下疼痛综合征（Subacromial Pain Syndrome, SAPS）用于描述非创伤性、且病因并不特异的肩部问题，通常表现为在进行过头活动时的不适。 这种表述有别于传统的机械性撞击（impingement）理论，而是将重点放在更广泛的因素上，例如感觉处理、局部组织承载能力以及运动模式。 

在临床实践中，物理治疗师通常会把重点放在肩部的局部因素：旋转袖肌群的负荷、肩胛骨控制、后方关节囊紧张、无痛活动度以及循序渐进的强化训练。 不过，这项研究从一个更广泛的临床问题切入：在治疗 SAPS（肩峰下疼痛综合征）患者时，我们是否也应该考虑颈椎因素？ 作者认为，颈部与肩部区域可能通过生物力学和神经生理学途径相互关联。 他们总结了既往证据：肩部功能障碍与颈部残疾可以同时存在；而且，颈胸段手法治疗有时与疼痛、活动度和功能的改善相关。 但目前的文献结论并不一致。 有些研究支持在治疗中加入颈部或胸段的手法治疗，而另一些研究则未显示明确的额外获益。 由于这些结果偏关联性且仍然不一致，并且并不多见研究把“感觉处理/感觉整合”作为结局指标来考察（而不仅仅关注疼痛和功能），本研究尝试把这一主题作为主要结局指标深入探讨。

这很重要，因为慢性肩痛可能涉及疼痛处理方式的改变、压力痛阈值降低、触觉异常，以及与外周或中枢致敏相一致的特征。 因此，本研究是有必要的，因为它不仅要回答： “颈椎关节动动操作能否减轻肩痛？” 它还要进一步探讨：颈椎关节动动操作是否可能影响肩部周围的感觉处理。

方法

该研究的主要目标是探讨：在常规物理治疗的基础上加入颈部关节松动术，并联合肩关节松动术，是否能改善患有 SAPS 人群的感觉结局、疼痛、活动度（ROM）、无痛活动度（pain-free range of motion）以及功能表现。 开展了一项三组方案的随机对照试验（RCT），纳入被诊断为 SAPS 的成人受试者。 

如果受试者肩部疼痛至少持续3个月、VAS疼痛评分至少为4/10，并且在过去6个月内没有接受过肩部治疗，则纳入本研究。 如果受试者既往有肩部、颈部或胸部手术史，合并五十肩、肩关节不稳定、全层（全厚度）旋转袖肌腱撕裂，存在全身性风湿或神经系统疾病，出现上肢骨折，或已确诊脊柱侧弯，则予以排除。

SAPS诊断由一名物理治疗师在临床上确立，并在需要时通过MRI或X光等影像学检查予以支持。 纳入研究前，参与者还会通过由以下临床测试组成的方案进行再次评估： Neer、Hawkins–Kennedy、Jobe以及疼痛弧试验。

参与者被分配到三个规模相等的组：

1. 常规治疗组
2. 常规治疗 + 肩关节活动度训练组
3. 常规治疗 + 肩部松动术 + 颈椎松动术组

三组研究都完成了共计15次治疗：每周5次，连续3周。

常规治疗包括使用热敷（热包）、治疗性超声、经皮神经电刺激（TENS）以及运动训练。 TENS 在 80–100 Hz 频率、100 µs 脉冲宽度、感觉阈强度（sensory-level intensity）条件下使用 20 分钟，期间不进行肌肉收缩。 电极放置于疼痛性肩部周围。 超声在 1 MHz 下、强度 1.0–1.5 W/cm²、连续模式，覆盖肩峰下区域，治疗 5 分钟。

该运动方案包含拉伸和力量训练。 拉伸包括在墙面进行胸大肌拉伸（肩关节抬高分别为 90° 和 135°），以及后囊拉伸。 每次训练进行 1 组 5 次重复，每个拉伸动作保持 15 秒。 力量训练包括抗阻的内旋与外旋、在 90° 肘屈曲时进行肩胛后缩以及肘完全伸直时的动作，并在“full can”体位下进行肩胛平面抬高。 力量训练共进行 3 组，每组 10 次重复。 根据 10 次最大重复（10-repetition maximum）的原则，阻力个体化选择红色或绿色 TheraBand 以及 0.5–2.5 kg 哑铃。 重要的是，在为期 3 周的干预期间，阻力保持不变。

该 肩关节松动训练组在上述干预基础上，再额外接受 Maitland Ⅲ级的肩胛肱关节（glenohumeral）松动手法，并在常规治疗之外进行。 手法包括：侧向牵开、前后向滑动（anterior-posterior glide）以及下方滑动（inferior glides）。 松动手法的实施方式为：每组进行 30 次振动；每次振动持续 1–2 秒；共进行 3 组。

该 颈椎动员组在以上所有内容的基础上，另外进行了颈椎动员。 颈椎技术包括牵引、侧向屈曲、前后向滑动以及侧向滑动，并且同样适用于III级范围。 同样，每组为30次摆动；每次摆动持续1–2秒；共进行3组。

所有手法治疗均由同一位康复治疗师实施，具备7年临床经验。

结局结局评估指标

最后一次干预之前和之后都进行了评估。 将感觉相关结局作为主要结局指标，且包括： 

• 压力痛阈值（PPT），使用手持测力计测量，配套 1 cm² 橡胶探头。 测量部位包括上斜方肌、冈上肌和中束三角肌。 施加压力，直到受试者首次报告疼痛为止。 每个测试点测量三次，并使用其平均值。
• 触觉感觉通过在C5、C6和C7肩部皮节区域进行两点辨别测量来评估。 作者采用递增法测试肩部前、中、后部位：从0 mm开始，逐步将两点距离增加2–3 mm，直到受试者报告能感知两个清晰的点。 较低的两点辨别值表示触觉敏锐度更好。 例如，如果一个人在评估时两点相隔3mm就能感觉到两个不同的点，那么其触觉敏锐度比起在相隔6mm时才感到两个不同点的人要更好。

次要结局指标包括：

• 使用VAS量表测量的疼痛强度：在过去一周内，进行主动肩关节活动时最严重的肩痛。
• 无痛活动度（ROM）在主动肩外展过程中测量。 参与者将上肢抬起，直到疼痛首次出现；随后继续抬高至可达到的最大范围，并汇报疼痛范围结束的时点。 记录疼痛开始与疼痛缓解之间的角度差。
• 使用量角器测量主动肩关节活动度：屈曲、伸展、外展、内收、内旋和外旋。
• 功能通过土耳其版 DASH 问卷进行测量，其中包括残疾/症状评分，以及可选的运动/音乐和工作模块。

成果

该 RCT 共纳入 45 名受试者，年龄在 27 至 65 岁之间，并按 3 个干预组分配至相应的随机分组。 基线的描述性统计结果显示各组人数相当。 

混合方法的方差分析（ANOVA）显示：在基线时，各组在疼痛及无痛活动度方面均未发现具有统计学意义的差异。 在疼痛及无痛活动度方面，所有组均观察到时间的主效应显著，这意味着各组在这3周内都出现了改善。 

我们观察到疼痛与无痛活动度之间存在显著的“组别 × 时间”交互效应。 事后进行的 Bonferroni 校正比较显示：与另外两个组相比，颈段手法松动（cervical mobilizations）组的疼痛减少以及无痛活动度改善幅度更为显著。

主要结局分析显示：在基线时，各组在所有测量部位的PPT与触觉（tactile sensation）方面均无差异。 所有组在所有触觉与PPT测量指标上，均观察到随时间变化的显著主效应。 因此，三周内所有组的表现都得到了改善。 在颈部手法松动（cervical mobilization）组中，上斜方肌PPT以及前肩触觉（anterior shoulder tactile sensation）观察到显著的组别×时间交互效应。 

未观察到基线组间在活动度方面的差异。 同样地，在所有组别中、各个方向上都观察到了时间的显著主效应。 未观察到组别×时间的交互效应。 在治疗后外旋方面观察到显著的组别效应。作者报告称，与肩关节及颈部关节松动治疗组相比，传统治疗组的数值更低。 

各组的 DASH 功能结局在基线时差异无统计学意义。 观察到跨所有组的时间主效应具有统计学意义。 在残疾/症状分量表中，发现了组别 × 时间的交互效应具有统计学意义。 事后 Bonferroni 校正的两两比较显示，与常规治疗组相比，肩部松动术组和颈部松动术组的改善幅度更大，且差异具有统计学意义。 

问题与思考

我们可以追问：作者为何一开始要描述次要结局。 他们很可能先从疼痛和无痛活动度（ROM）切入，因为这些结局在临床上更直观，且更容易得到清晰的结果；尽管感觉相关的结局被标为主要结局。 从方法学角度看，这并不理想：主要结局通常应当放在前面，因为它们会支撑研究的假设，并决定样本量。 这点很关键，因为感觉结果是“有选择性的”，而不是整体呈现积极：颈部手法松动在上斜方肌的压力痛阈值以及前肩的触觉感受方面更优，但并不适用于所有感觉位点。 所以，这种排序可能会让该干预看起来比“以主要结局作为先导”时更有说服力。

读疼痛阈值评估时，我在想：作者是如何区分上斜方肌（upper trapezius）的 PPT 和冈上肌（supraspinatus）的 PPT 的？因为两者在解剖上存在重叠。 不幸的是，这篇论文并没有清楚说明他们是如何在解剖层面把上斜方肌与冈上肌的 PPT 点位分开的。 它也没有提供定位细节，比如与肩峰（acromion）、肩胛冈（scapular spine）、锁骨（clavicle）的精确距离；以及他们是如何避免浅层上斜方肌与更深层冈上肌区域之间发生重叠。 从临床角度来看，这一点很关键：上斜方肌会覆盖冈上肌窝（supraspinatus fossa）的部分区域，而 PPT 的评估在严格的解剖意义上并不是“肌肉特异性”的。 在冈上肌区域施加压力时，仍然可能刺激皮肤、筋膜、上斜方肌纤维、冈上肌、骨膜（periosteum）或其他局部组织。 所以，这项研究对冈上肌 PPT 的评估，可能更应被理解为“冈上肌区域的局部压力疼痛敏感性”，而不是对冈上肌肌肉敏感性的单一、独立测量。

为什么用两点辨别（2-point discrimination）来衡量触觉感觉呢？ 两点辨别反映一个人对皮肤上两个独立触觉刺激的区分能力；辨别能力越差，往往被解读为触觉精细度（tactile acuity）的改变，并可能提示在持续疼痛状态下，感觉运动或皮层层面的处理方式发生了变化。 作者认为，慢性 SAPS 可能同时包含外周和中枢致敏成分，而不只是局部肩部组织的刺激/不适，尤其是因为这种情况很少被纳入结局指标进行评估。 需要强调一个重要前提：两点辨别并不能直接证明中枢致敏或皮层重组。 它更像是一种间接的临床感觉测量；在这项研究中，结果可能还受到测试方法、注意力、预期以及测量变异性的影响。 

我们还可以质疑，各组之间的总治疗时间是否存在差异。 尽管该论文并未明确报告各组的总治疗时间，但几乎可以确定确实发生了这种情况。 各组都接受了相同的常规方案：热敷包、TENS、超声以及运动训练。 随后，肩关节松动组在此基础上又接受了额外的盂肱关节松动（glenohumeral mobilizations）。 颈椎松动组则在常规治疗的基础上，增加了肩关节松动以及颈椎松动。 这可能是一个重要的局限，因为研究并未说明额外获益具体来自颈椎松动，还是来自更长的总治疗时间、更多的治疗师接触、更大的期望/情境效应，或仅仅是更高的手法治疗剂量。 更严谨的设计应当加入“时间匹配”的对照，例如做假颈椎松动，或进行另一种时长相等的非特异性徒手干预。

另一个相关问题是：为什么在研究期间没有对练习的阻力进行递增。 我能想到的最可能原因是标准化。 通过在各组之间保持训练剂量相似且受控，我猜想作者的意图是：如果组间出现任何差异，在标准化的前提下，更有可能把这种差异归因于加入的动员（mobilization）成分，而不是由于训练负荷的不同进展。 不过话说回来，从临床角度看，这确实是一个局限。 在 15 次疗程内采用“不递增”的强化训练方案，在实际中并不是多数物理治疗师处理肩峰下疼痛（subacromial pain）会怎么做。 这也许让试验在实验层面更“干净”，但同时也可能对训练部分给得偏低（欠剂量）。 这会让加入的手法治疗效果看起来比在一个训练进展做得更充分的负荷方案下更“划算”，甚至更吸引人。

从临床角度看，这套常规治疗方案属于“混合对照”：运动疗法部分与 SAPS 的康复相关，但如果把热敷、TENS 和超声作为核心治疗要素使用，可能并不能代表当下更为循证的最佳实践。 此外，这套强化训练方案在 3 周内也没有进行递进式负荷调整。这样做虽然有助于标准化，但会低估实际情况下有多少理疗师会在肩部康复过程中按常规进行逐步进阶。 因此，当动员组优于常规治疗时，这可能在一定程度上反映了相较于较为被动、且未递进的基线方案所增加的手法护理，而不一定是在证明：在已经优化的、以运动为基础的递进式方案之上，肩部或颈部动员还会带来同等程度的额外获益。

跟我说说书呆子的事

PPT 评估是用手持测力计完成的，但这算是有效的测量吗？ 我不会在不谨慎的前提下，把它当作等同于专门的压力痛觉测定仪（pressure algometer）。 手持测力计可以测量力量，但 PPT 检测同样高度依赖探头尺寸、施压速度、评估者控制力度、解剖定位的准确性、被试指令，以及评估者内一致性（intra-rater reliability）。 作者并没有直接检验评估者内一致性，也没有提供详细的定位方法。 所以，这个测量可能可以被接受，作为区域性压力敏感度的指标，但并不能作为高度精确或肌肉特异性的评估。 它可能足够用于探索性的 PPT 评估，但由于缺少针对本研究的可靠性测试、以及详细的检测部位标准化，这会削弱人们对感觉相关结果的信心。

有参与者退出的情况被重新替换了，但这并不符合常见做法。 研究期间有五名参与者退出，但为了维持组别规模和均衡性，他们被新的符合入组条件的个体替换。 这在临床上很省事，但在方法学上很关键，因为这偏离了严格的意向性治疗（intention-to-treat）思路。 替换这些参与者确实帮助作者保持了各组相等的样本量，但从方法学严谨性来看，它不如意向性治疗分析：前者对保留随机分组以及估计务实（pragmatic）治疗效应的能力更弱。 这并不是像“统计替补（statistical replacement）”那样，用于处理缺失数据的填补（imputing）的同一种概念；更像是在退出（attrition）后招募替代参与者。这样做可能带来选择偏倚，因此需要把它视为一个重要的局限性。

不过，作者主要使用组间差异中恰当的部分来报告随时间的变化，采用的是混合设计方差分析（mixed-design ANOVA）。 结果显示，颈部关节松动术在疼痛、无痛活动度（pain-free ROM）、上斜方肌的压痛阈值，以及前肩触觉感受方面的改善更明显。 不过，有时解读过于依赖“所有组都在改善”这一点，但这并不能证明哪一种干预更优。 他们还指出了一些治疗后差异，比如外旋活动度（external rotation ROM），尽管从时间上的真实变化幅度来看，组间并没有差异。 就DASH而言，两组关节松动术都比常规治疗改善更多，但颈部关节松动术并不优于肩部关节松动术。 因此，针对颈部的结论应当严格限定在那些“组别 × 时间”效应达到显著的结局指标上。

带回的信息

• 整体改善并不证明疗效更优。 因为每个组都接受了积极治疗，临床上真正相关的问题是：某一组的改善程度是否比另一组更大，而不是判断每个组是否都较基线有所改善。
• 颈椎动员在短期内仅对部分结局显示出优势。 颈椎组在疼痛、无痛外展、上斜方肌PPT以及前肩盂两点辨别方面改善更多，但并非在所有ROM、感觉或功能结局指标中都能保持一致。
• 总体来说，关节动员带来的改善幅度更大，而不是特指颈段动员。 DASH 功能/症状评分显示：与常规治疗相比，两组动员组的改善幅度更大。但颈段动员并没有明显优于肩部动员。
• 由于研究设计未进行时间匹配，也未采用严格的意向性治疗（intention-to-treat）分析，因此结论应保持谨慎。 颈部组获得的总体手法干预更多，且退出的受试者被替换，因此新增获益可能部分反映的是治疗剂量、治疗师接触时间、情境效应或选择偏倚，而不一定是特定的颈部松动技术带来的效果。

参考资料

Uzer O，Isintas M。将颈部推拿/关节松动术加入肩部松动术，是否能改善肩峰下撞击综合征中的疼痛、感觉与功能？ 一项三组随机对照试验。 BMC Musculoskeletal Disorders（肌肉骨骼疾病研究） 2026年6月2日。doi： 10.1186/s12891-026-10000-1。 电子版先行（Epub ahead of print）。 PMID： 42231228。