分娩时主动骨盆运动的作用

导言

在分娩过程中，产妇会遇到各种各样的障碍，而与分娩宫缩相关的强烈不适感无疑是最困难的障碍之一。随着分娩的进行，不适的严重程度往往会增加，导致产妇疲倦和焦虑，这可能会影响子宫收缩的质量。为了控制分娩时的疼痛，世界卫生组织建议使用非药物方法。其中一种方法是使用瑞士球来帮助打开骨盆。在瑞士球上进行积极的骨盆运动可加快分娩进程，从而对产妇有所帮助。在分娩过程中，骨盆会随着胎位和胎儿下降而不断调整。积极的骨盆运动，如前倾、后倾、转位和反转位，可以帮助扩大骨盆上下径，并在分娩开始时打开骨盆，直到胎儿到达会阴部。这些运动和生物力学变化对于实现快速、舒适的分娩至关重要。因此，在瑞士球上做动态骨盆运动有可能帮助分娩，改善母亲和新生儿的健康。因此，本研究希望调查在分娩过程中使用瑞士球进行积极骨盆运动的情况，以及这种运动对产妇和新生儿预后的作用。

方法

这项务实的 RCT 研究纳入了处于第一产程活跃期的孕妇，这意味着她们已经开始分娩。这些妇女还必须是低风险、足月妊娠，这意味着没有重大医疗问题或早产。此外，这项研究只包括头位胎儿的妇女，头位胎儿是指胎儿在出生时头部先出来。

这些妇女被随机分配到干预组或对照组。干预组使用瑞士球，并鼓励他们按照协议尽可能多地使用瑞士球。对照组的参与者接受常规护理。他们也可以使用瑞士球，但没有人指导或鼓励他们做特定的运动。

分娩过程中的骨盆主动运动是使用瑞士球进行的。本研究的干预措施包括利用球进行骨盆生物力学练习。我们鼓励实验组的孕妇使用瑞士球进行这些练习，并根据对每位孕妇分娩状态的检查结果进行调整，无论宫颈扩张情况如何。

这些练习根据胎儿在产道平面上的位置进行调整。

胎儿头部到达骨盆入口

胎儿站

当胎儿头部进入骨盆入口时，进行以下练习：

女性坐在球上的骶骨上，向前倾斜，臀部弯曲超过 90°。在这种姿势下，我们鼓励他们做以下运动，所有运动都是在臀部外展和外旋的情况下进行的：
逆转、
积极的骨盆倾斜
和环形髋关节旋转（从骨盆中立开始，进行骨盆后倾运动）

这些运动可以促进骶髂关节的开放，增加骨盆入口的开放，促进骶骨的反转运动，并促使胎儿向下运动。

胎儿位置

如果胎儿处于右枕后位或左枕后位，或右枕横位或左枕横位（见下图），则保持以下姿势以抵消重力：

四肢着地，倚靠或靠在瑞士球上，双腿不对称地张开
髋关节外展和外旋

这些运动有助于胎儿的旋转，促进骶髂关节的开放，增加骨盆入口的开放，从而促进骶骨的反转运动。

分娩时积极的骨盆运动 — 发件人：https://4tfm.com/blog/how-to-open-the-pelvis-for-labor-and-birth

宫颈扩张/松弛

促进宫颈扩张的运动（见下图）包括

追溯
沿骨盆后倾方向进行 180°主动运动的环形髋关节旋转
为了促进左右宫颈的扩张，鼓励进行臀部外展和外旋的侧向臀部运动

早推冲动

如果产妇有提前用力的冲动，即胎儿还在较高位置时，在宫口扩张到 8-10 厘米之前就有向下用力的冲动，我们鼓励她做以下运动来抵消地心引力：

四肢着地，靠在球上，臀部外展外旋。

这种姿势可减轻胎儿体重的压力，减少提前用力的冲动。

胎头到达骨盆出口

胎儿站

女性坐在球上，髋骨向前倾，髋膝夹角大于 90°。

他们被鼓励去表演：

内翻练习、
倾角和
环形髋关节旋转（从骨盆中立开始，进行骨盆前倾），髋关节外展和内旋。

这些运动可促进胎儿下降，并在骶骨转位运动中打开骶骨。

值得注意的是，在干预过程中并不包括在球上轻轻弹跳的动作。研究人员假设，进行这种锻炼会对骨盆区域的软组织造成更大压力，从而可能导致肿胀。这是因为婴儿的头部已经穿过骨盆底肌肉。

胎儿位置

如果胎儿处于右枕后位或左枕后位，或右枕横位或左枕横位（见下图），则保持以下姿势以抵消重力：

四肢着地，靠在球上和/或以站立姿势靠在球上，躯干前倾，下肢不对称地分开。
臀部外展和外旋。这些运动有助于胎儿旋转和跗关节打开，促进骶骨转位运动，增加骨盆直径。

宫颈扩张/松弛

为了加强宫颈前后的扩张，建议采用以下动作：

反转
髋关节环形旋转（从骨盆中立开始）

为了加强左右宫颈的扩张，建议采用以下动作：

髋关节外展和内旋的侧向运动

对照组只接受常规护理，包括监测分娩进展的体征和症状，以及提供非药物止痛治疗。这些妇女被允许使用瑞士球，但她们没有得到特别的指示。此外，他们还能站立、走动和洗热水澡。

两组试验都尽量保持自然环境，因此选择了务实试验。在干预组中，没有人被强迫做某种运动，而在对照组中，也没有人被禁止在瑞士球上做某些动作。

结果指标为

第一产程的持续时间，从入院开始，至少扩张 5 厘米，直至扩张到 10 厘米。这是主要成果
疼痛强度（VAS 0-10）在干预前以及 30、60 和 90 分钟时进行测量
孕产妇满意度，0-10 分，0 分表示最不满意
由 15 个项目组成的 "产妇分娩疲劳感问卷"，其中 15-50 分为低度疲劳，51-75 分为高度疲劳。 MCID 为 7 分。
母亲的焦虑程度使用 18 项国家-特质焦虑量表进行测量；得分范围为 18-72 分，得分越高代表焦虑程度越高。 MCID 为 5 分。
登记第 5 分钟阿普加评分，描述新生儿的状况

成果

200 名妇女被随机分配到干预组或对照组。这些妇女的基线特征相似。

从主要结果来看，干预组第一产程的持续时间为 392 分钟，对照组为 571 分钟。这意味着干预组的时间减少了 179 分钟。

考虑到次要成果：

实验干预将第二产程缩短了 19 分钟（95% CI 13 至 25）。
实验性干预在 30 分钟后将疼痛强度降低了 2.7 点（95% CI 2.3 至 3.0），在 60 分钟后降低了 2.1 点（95% CI 1.8 至 2.4），在 90 分钟后降低了 2.0 点（95% CI 1.6 至 2.3）。

实验干预使产妇的疲劳程度降低了 18 个点（95% CI： 16 至 21 分），评分标准为 15 至 75 分。这一平均结果及其 95% 的置信区间超过了 7 个点的最小值得效应。实验干预使产妇的焦虑程度降低了 9 个点（95% CI： 8 至 11），分值为 18 至 72 分（表 4）。这一平均结果及其 95% 的置信区间超过了 5 个点的最小值得效应。
实验干预将剖腹产的几率降低了 14%（ARR 为 0.14，95% 置信区间为 0.03 至 0.25；NNT 为 7，95% 置信区间为 4 至 32）。

两组产妇在器械接生的必要性、外阴切开术、硬膜外镇痛的使用以及宫颈水肿方面完全相同。各组使用的缝合线数量相当。使用催产素的预测效果并不确定。
实验组发生会阴撕裂和需要缝合的几率与对照组相同或更低。不过，研究组的外阴肿胀发生率降低了 11%（ARR 0.11，95% CI 0.03 至 0.19；NNT 99，95% CI 5 至 31）。
在妇女和辅助人员的满意度方面，两个群体的得分相当接近。干预组的满意度为 9.7 分（标准差 0.6）。
两组的新生儿终点相似

问题与思考

劳伦斯等人于2013年和古普塔等人于2017年发表的两篇科克伦综述得出结论，使用母亲自己选择的体位可将分娩时间缩短1小时以上。本研究证实了这一点，而且本研究中持续时间的缩短甚至超过了这一数字。在科克伦研究中，允许自由行动，并鼓励步行。在这项试验中，第一项是正确的，但也鼓励产妇根据她们所处的分娩阶段和胎儿的位置做特定的运动。

不包括计划进行剖腹产或接受硬膜外镇痛或催产素的妇女。如果出现难以保持直立或胎儿死亡的情况，这些妇女也被排除在这项研究实验之外。

作者认为，快速分娩背后的作用机制在于帮助骶骨旋转和反旋转的运动，从而打开骨盆，扩大骨盆直径，使胎儿更容易下降和旋转。据推测，髋关节外旋时，骶髂关节的神经丝会松弛，从而缓解疼痛。然而，所引用的资料来源是一项研究骶骨会阴部热疗对疼痛影响的RCT，而这项研究并未提及任何有关拟议作用机制的内容。

由于这是一项务实的试验，我们鼓励妇女在瑞士球上做练习，但并不强迫她们这样做。遗憾的是，我们不知道有多少妇女采取了干预组所规定的策略/行为之外的其他策略/行为，也不知道这些策略/行为包括哪些内容。

跟我说说书呆子的事

次要结果（疲劳和焦虑）的变化超过了 MCID，因此具有临床相关性。疼痛结果也是如此，比同期对照组低 2.7 至 2 分。在紧张和痛苦的时刻，有经验丰富的人陪伴妇女，很可能会对这两个结果产生积极的影响。

满意度在产后 24 小时内进行评估。这很可能受到幸福感的影响，而且很可能受到出生后极度幸福感的影响，从而产生积极意义上的偏差。

在评估临床试验时，标准之一是检查干预组和对照组是否受到同等对待，干预组的程序除外。例如，有必要在同一时间进行相同的测量。在这项研究中，对照组处于不利地位，因为他们在整个分娩过程中没有专业理疗师陪伴。即使不对他们进行干预，他们在干预组中的存在与他们在对照组中的缺席相比，也会产生不同的效果。不过，作者确保对照组的护理是根据世界卫生组织的建议进行的。

据报告，依从性达到了 100%，这是非常好的，但并不令人吃惊，因为这些产妇在分娩过程中只接受了一次跟踪。除了按照建议做练习外，对他们的要求并不多。研究人员成功地达到了目标样本量，并在整个研究过程中保持了这一样本量，因为没有出现随访损失。