青少年活动性腰椎溶解症的早期或延迟物理治疗

导言

青少年腰部疼痛并不常见，应进行相应的鉴别。激活性腰椎骨质增生是指腰椎椎体的某一关节间旁发生应力性骨折的状况，它被归类为一种特异性腰痛。这是一种仅仅影响年轻活跃的青少年群体的状况。静止和激活是过去的典型处方。由于脱离训练和避免活动所带来的负面影响，人们投入了更多精力来研究帮助受这一状况影响的青少年的其他方法。 2021 年，我们制作了一个关于Selhorst 等人的单臂前瞻性研究的视频，研究了青少年活动性腰椎间盘突出症即时功能进展计划的可行性和安全性。当时，证据仍是初步的，但前景广阔，需要进行全面的随机对照试验（RCT）。现在已经有了全面的随机对照试验，我们将在这篇研究综述中逐步加以分析。

方法

这项研究的参与者包括年龄在 10 到 19 岁之间的青少年，他们经磁共振成像证实患有活动性腰椎椎体溶解症，其定义为在关节旁的腰椎椎体后部出现可观察到的水肿，伴有或不伴有骨折。在腰痛诊断或激活时，他们必须每周至少参加两次有组织的运动。所有参与者都是从美国两家儿科医院的运动医学科招募的。激活状况为：因腰痛、任何腰椎皮区麻木或刺痛、曾接受过腰椎手术或曾受过损伤或出现不适合物理治疗计划的状况（例如，同时存在膝关节损伤）而休息超过 4 周。

符合条件的患者被随机分为两组："早期物理治疗 "组和 "物理治疗前静止 "组。

所有参与者均未接受支架治疗。所有参与者在参与研究时都必须暂停所有运动。每位参与者，无论分组情况如何，每周都要接受两次各 1 小时的个性化物理治疗，直到他们达到恢复运动的标准为止。

即时物理治疗

被随机分配到即时物理治疗组的活动性腰椎间盘突出症青少年患者在确诊后七天内开始康复治疗。该计划采用结构化方法，根据功能和疼痛的既定标准进行进展。

物理治疗前的静止状态

该组的参与者静止不动，直到腰痛连续缓解至少两天，如果情况属实，他们会在疼痛缓解后的七天内开始物理治疗。除进展标准外，他们遵循相同的物理治疗方案。这组患者的进展以时间为基础，因为他们的疼痛在开始物理治疗之前就已经存在。

返回运动标准

无论被随机分到哪一组，运动员在完成运动疗法方案并符合以下所有三项标准后，均可重返运动场并出院：

在腰部所有主要方向上无疼痛地重复运动至末端范围。
在没有疼痛的情况下，完成两周的恢复运动活动的 PT。
无疼痛或受限报告（米切利功能量表（MFS）得分为 0）

青少年活动性腰椎溶解症 — 摘自：Selhorst 等人，Br J Sports Med： Selhorst et al., Br J Sports Med. 2026

主要结果是米切利功能量表（MFS），这是一份0-100分的问卷，用于评估青少年的疼痛和功能。作者将最小临床意义差异（MCID）设定为 20 分，但没有参考值。

次要结果包括： 1：

恢复运动的时间
腰痛在次年的复发率，定义为就医治疗。
3 个月后的磁共振成像愈合。
抑郁症状、运动恐惧和生活质量的患者报告结果
腰椎多裂肌萎缩，通过测量 L4-L5 处的横截面积测量。

成果

该研究包括64名因活动性腰椎骨质增生导致腰痛的青少年。 30人被随机分配到立即物理治疗组，34人被随机分配到 "物理治疗前静止 "组。各组的基线平衡良好，各组之间的特征具有可比性。

基线时，各组在主要结果测量方面没有显著差异。而 "立即治疗组 "的患者则在中位数为 6 天（四分位距（IQR）：4-7 天）时开始接受物理治疗： 4-7 天）。物理治疗前静止 "组在症状缓解后才开始治疗，中位时间为 28 天（IQR： 21-39 天）。

一个月后，即时物理治疗组的参与者的体能改善了 32 分，而 "静止前 "组为 15 分。由此得出的组间差异为-21分，即刻物理治疗组更胜一筹。 95%的信心区间为-30至-12分。

到第三个月时，立即治疗组和 "物理治疗前静止 "组的参与者在主要结果上取得了相似的结果。组间差异为-5（95% CI：-11 至 1），即刻治疗组更胜一筹，但差异无统计学意义。 12 个月时的主要结果也是如此。

问题与思考

目前的研究表明，青少年活动性腰椎间盘突出症患者不应惧怕及早开始物理治疗。次要结果支持主要分析的结果：

恢复运动的时间结果显示，立即物理治疗组的参与者比 "静止前 "组的参与者早 38 天恢复运动。立即理疗组的参与者返回的时间中位数为 74 天，而 "静止前 "组的参与者返回的时间中位数为 112 天。 Kaplan-Meier 图显示了立即物理治疗组的差异。

在次年腰痛复发率方面，立即治疗组的复发率较低。该组有一名受试者（3%）因腰痛寻求进一步治疗，而 "先静止再物理治疗 "组有 10 名青少年（29%）因腰痛寻求进一步治疗。
在纳入的 64 名青少年中，有 53 人在三个月后获得了磁共振成像，对愈合情况进行了检查。在 53 名参与者中，有 41 人（77%）观察到明显愈合。在即时物理治疗组中，84%的患者获得了明显愈合，而在 "物理治疗前静止 "组中，71%的患者获得了明显愈合。磁共振成像上的骨愈合情况没有差异。
腰部多裂肌萎缩是通过测量 L4-L5 的横截面积来测量的，结果显示，立即接受物理治疗组的腰部多裂肌萎缩增加了 7% （1.5 平方厘米），而 "物理治疗前静止 "组的腰部多裂肌萎缩减少了 1.4% （0.20 平方厘米），组间差异为 1.7 平方厘米（95% CI）： 0.2 至 3.2 平方厘米）。
患者报告的抑郁症状、运动恐惧和生活质量结果显示，在整个研究过程中，组间无明显差异。

2022年，我们又发表了一篇研究综述，评估了一组测试在识别活动性腰椎溶解症方面的诊断能力。

跟我说说书呆子的事

该研究使用了两个结果，但没有提供选定的 MCID。作为次要结果，横截面积缺乏 MCID 可能并不会真正限制研究结果，但对于主要结果来说，缺少这样一个对重要差异的临床解释则问题更大。作者提出在 0-100 MFS 上有 20 分的差异，但没有提供支持这一观点的参考文献。

我们在审查该研究时遇到的另一个局限性是，作者在磁共振成像上的骨愈合结果与显著愈合之间做了明显的细分。 "论文字面上的意思是： "到 3 个月时，所有受试者中有 41 人（77%）在核磁共振成像上显示出明显愈合。 在磁共振成像上显示出明显愈合(即刻 PT=84%，静止前 PT=71%），5 人（9%）无变化（即刻 PT=8%，静止前 PT=10%），7 人（13%）病情恶化（即刻 PT=8%，静止前 PT=18%）。 磁共振成像显示的骨愈合情况在各组间无明显差异（P=0.30）。组间无明显差异（P=0.30）。"

那么，为什么要细分愈合和骨性愈合呢？

研究文本中使用的术语是 "显着愈合和 "磁共振成像上的骨愈合"。来描述相同的总体结果--即 3 个月的磁共振成像显示脊柱裂压力损伤愈合，但上下文略有不同：

"明显愈合": 该术语用于表示 观察到的各组的改善率。放射科医生对各组的分配设置了盲区，他们将 3 个月的磁共振成像与基线磁共振成像进行比较，以了解损伤和相关水肿的变化情况。根据这一比较，损伤被分为愈合、无变化或恶化，从而得出各组的 "明显愈合 "观察率。观察到的 "明显愈合 "率为：立即进行康复训练组 84%，康复训练前静止组 71%。
磁共振成像的骨愈合情况: 该术语指的是 统计比较两组之间的愈合结果。虽然观察到的显着愈合率不同（84% 对 71%），但统计检验显示这一差异并不明显（P=0.30）。 71%），但统计检验表明这一差异并不显著（P=0.30）。 差异不显著(p=0.30).
因此，使用 "显著愈合 "的措辞是一种误导性陈述，至少是一种语言陷阱。从本质上讲，所衡量的基本结果并无区别；区别在于如何报告结果：