跟腱病诊断后踝疼痛的鉴别

导言

跟腱病的诊断历来依赖于病理解剖学发现，包括影像学和组织学，以及有效的体格检查和临床测试。然而，肌腱结构异常并不总是与疼痛相关，这就对纯粹基于组织的诊断方法的有效性提出了质疑。尽管这种模式在临床医生和研究人员中一直很受重视，但仍有必要对后踝关节疼痛的评估标准进行标准化，尤其是为了将肌腱病与其他疾病区分开来，并确定需要医疗干预的病例。

这项德尔菲共识研究旨在就跟腱病诊断的三个关键方面达成专家共识：

主要诊断标准 - 确定基本临床特征、
鉴别诊断--区分肌腱病与其他导致后踝疼痛的原因、
红旗"--识别需要进一步医疗评估的迹象。

方法

让我们先来定义一下什么是德尔菲共识研究。德尔菲研究是一种结构化方法，用于在缺乏确切证据的情况下收集专家意见，并就某一主题达成共识。在医疗保健领域，它尤其适用于制定指南、治疗方案或确定最佳实践。

研究人员开展了一项在线德尔菲调查，围绕跟腱病的诊断领域、鉴别诊断和需要就医的情况进行了四轮讨论。我们通过多种渠道招募了具有跟腱病临床或研究专长的医疗专业人员：国际奥林匹克委员会、Expertscape 数据库和滚雪球取样。在争取 50-60 名参与者的同时，他们优先考虑不同性别、专业学科和地理区域的多样化代表。由于这项研究的重点是需要临床专业知识的诊断标准，因此他们只招募了医护人员和研究人员，没有病人参与。

第 1 阶段：确定诊断领域和标准、鉴别诊断条件和需要进一步就医的条件

诊断领域是广泛的类别（如疼痛史或临床测试），而诊断标准则是这些领域中的具体细节（如渐进性疼痛发作或肌腱中段触痛）。

研究人员从已发表的跟腱审查报告中确定了诊断类别（如疼痛模式）和具体检查标准（如压痛点），同时从指南中汇编了鉴别诊断和警示信号。专家们可在首轮讨论中提出更多建议。

第 2 阶段：生成调查问题

与会者对中段肌腱亚型、插入肌腱亚型或两种肌腱亚型的每个诊断域要素的重要性进行评分。研究人员向他们展示了诊断领域，并要求他们使用五个回答选项来评估跟腱病的重要性：与中段肌腱病相关、插入性肌腱病、两者皆有、两者皆无或不确定（根据德尔菲方法，最后一轮去掉了 "不确定 "选项）。在五轮调查中，他们通过结构化投票和开放式反馈逐步完善了标准，并对成像的使用进行了专门讨论（例如，"正常成像是否排除了腱鞘病变？）

关于鉴别诊断和需要进一步就医的情况的问题

与会者评估了每项拟议条件是否应作为： (1) 跟腱病的鉴别诊断，或 (2) 转诊指标。他们通过结构化回答（"是/否/不确定"）来说明与中段肌腱、插入肌腱或两种肌腱亚型的相关性，最后一轮去掉了 "不确定"。在随后的几轮讨论（3-5）中，专家们以开放文本的形式详细介绍了：(a) 需要考虑这些病症的临床情况，以及 (b) 识别这些病症的具体诊断方法（病史、检查、影像学）。

第 3 阶段：五轮调查

达成 70% 一致意见的项目被提前锁定，其余内容则需进一步讨论。最后一轮讨论解决了剩余的未决问题，并将重点放在实际应用上，即究竟何时以及如何通过病史、检查或成像来确定并发症因素。

跟腱病变 — 来自 Malliaras 等人，《英国运动医学杂志》（2025 年）。

数据分析

使用 IBM SPSS 统计软件（v29），以频率和百分比对参与者的特征和回答进行了描述性分析。对于来自开放文本回复的定性数据，研究人员进行了归纳内容分析。此外，还通过演绎编码对鉴别诊断和转诊建议进行了分析，分为四个预定义类别：病史、体格检查、影像学和其他。

编码过程分为三个阶段：

准备工作用 Excel 汇编答复
组织：由两名研究人员（PM/VK/JB）独立编码，并进行交叉验证
报告：用有代表性的引语介绍分类结果

成果

与会者

在 59 位受邀专家中，有 52 位（88%）至少参加了一轮投票，其中第 1、4 和 5 轮均为全勤。组员中男女比例相同，主要是物理治疗师（48%）、运动医学专家（17%）和骨科医生（13%），平均拥有 21 年跟腱病治疗经验。第 2 轮（人数=51）和第 3 轮（人数=48）的轻微减员是由于日程安排冲突造成的。

跟腱病诊断 — 来自 Malliaras 等人，《英国运动医学杂志》（2025 年）。

诊断领域和标准

以下七个诊断领域已达成共识（大于 70% 的一致意见），被认为是诊断跟腱病的基本要素：疼痛部位、活动时的疼痛、引起疼痛的临床测试以及触诊时的压痛。相比之下，自我报告的功能、晨痛或僵硬以及疼痛发作模式则作为非必要标准被排除在外。此外，有四个领域--僵硬位置、疼痛行为、休息时或不活动后的疼痛以及特殊测试--明确不建议用于诊断。

利用成像技术诊断跟腱病变

虽然成像技术在跟腱病诊断中获得了超过 70% 的共识，但它并不是必不可少的。在正常成像是否能可靠地排除肌腱病方面出现了主要分歧。支持者认为，有症状但成像正常的病例 "异常罕见"，这表明临床与成像之间存在很强的相关性。反对者反驳说，假阴性可能源于： (1）模式灵敏度的限制，（2）疾病的早期阶段，或（3）"正常 "肌腱成像的定义不一致。

鉴别诊断

按病理解剖位置分类，有 15 个鉴别诊断获得了超过 70% 的专家共识。鉴别诊断结果见表 4。

需要进一步就医的情况

专家们一致认为（≥70% 的共识），在评估所有跟腱病病例时，必须排除以下六种情况。表 5 列出了需要进一步医学检查的诊断结果。

为了筛查出需要进一步治疗的疾病，专家们最常使用的是病史（家族史、用药史、肥胖症）和验血。影像学检查仅限于疑似跟腱断裂的情况（US/MRI）。

何时考虑鉴别病症和需要进一步医学检查的病症。

专家建议，在面对不明确的病例或治疗反应不佳时，应扩大鉴别诊断范围，强调全面的病史采集（药物、家族史）和特定风险评估（如绝经后妇女的功能不全骨折、儿童的塞弗氏病）。表 6 提供了需要就医的鉴别诊断的其他评估标准。

问题与思考

尽管德尔菲共识并未将腰椎病确定为跟腱病的正式鉴别诊断（表 4），但临床医生仍应警惕腰椎病对跟腱区症状的潜在影响。新的证据表明，腰椎功能障碍经常会将疼痛转移到下肢。与局部肌腱病相比，腰椎相关疼痛的治疗途径不同，且通常进展较快，因此临床上可能需要对难治性病例进行神经学筛查，包括脊柱评估、神经动力测试和重复运动测试。

这项研究主要侧重于病理解剖学诊断标准，该标准本质上强调痛觉疼痛机制。然而，缺乏对中枢神经系统作用的讨论是一个重要的缺陷，尤其是对慢性肌腱病病例而言。中枢敏化--神经信号的不适应性放大--可能是某些患者持续疼痛的原因，即使在组织愈合之后也是如此。

跟我说说书呆子的事

使用 IBM SPSS 统计软件（v29）对定量数据（包括参与者特征和调查回复）进行了描述性分析，结果以频率和百分比形式报告。对于来自开放文本回复的定性数据，研究人员采用了两种互补的分析方法。

归纳式内容分析用于综合非结构化文本回复。这种探索性方法包括系统地审查参与者的评论，以确定自然出现的主题，然后将其归纳为子类别和更广泛的类别。归纳法使主题能够从数据中有机地产生，而不受预定框架的限制，从而深入了解专家们不受约束的观点。

在分析鉴别诊断和需要就医的情况时，研究人员采用了预先确定的临床框架进行演绎编码。答复分为以下几类 (1) 病史，(2) 体检，(3) 影像学检查，(4) 其他。这种结构化方法确保了与临床相关的筛查做法分类的一致性。编码过程经历了三个严格的阶段：准备（在 Excel 中汇编数据）、组织（由研究人员进行双重独立编码，并进行核实）和报告（介绍分类结果，并引用有代表性的引文）。

为确保方法的严谨性，编码人员通过反复审查和反思讨论，使自己沉浸在数据中。只有一名分析师参与了德尔菲投票，以保持分析的独立性，并最大限度地减少定性分析可能出现的偏差。这种归纳法和演绎法相结合的方法既能提供探索性的见解，又能提供标准化的临床分类。