加速 ACLR 康复方案｜我们能加快康复速度吗？

导言

在与前交叉韧带重建患者合作时，您可能对应该遵循的康复时间框架并不陌生。这些不同的康复步骤在很大程度上取决于组织血管重建的过程和时间框架。然而，即使遵守了这些预定的时间框架，也会出现力量和肌肉功能恢复不佳的问题，有些人甚至会再次撕裂手术后的前十字韧带。经常有报告称，许多患者接受的康复治疗并不充分，负荷严重不足，康复计划也不够复杂。但是，由于一些程序往往会被延迟，这也可能会影响恢复的效果。这项研究旨在比较前交叉韧带重建后的加速康复方案和对照方案，前者旨在增强前交叉韧带重建后的力量和功能对称性，后者则是将康复进展推迟到现有的时间框架内。主要研究结果是移植物松弛，以确定加速方案对愈合中的前交叉韧带是否安全。

方法

在这项随机对照试验中，44 名年龄在 16 至 45 岁之间的患者接受了前交叉韧带撕裂的手术重建。 "使用同侧半腱肌腱和腓肠肌腱，采用保留残余的双束技术。前内侧束用双倍半腱肌重建，后外侧束用双倍擒拿肌腱重建"。

康复治疗在私人门诊诊所进行，并接受监督。早期阶段的训练是标准化的，包括在可以忍受的情况下进行负重的早期循环和 ROM 训练。此后，与对照组相比，采用加速 ACLR 康复方案的小组在各个阶段的进展更快。康复步骤对比见下图。

在监督下进行的康复训练还辅以循序渐进和独立的家庭/健身房康复训练。在最初的 4 个月中，监督部分每周进行 3-4 次，第 4-6 个月每周 2-3 次，第 6-12 个月每周 3-4 次。一般来说，最初的剂量侧重于肌肉耐力（2-3 组，每组 15-20 次），然后是力量（3-4 组，每组 6-12 次），最后是力量/拉伸缩短循环练习（5 组，每组 8 次）。每节课进行 8-15 次练习。

跳跃和跳跃运动的开始取决于单腿深蹲的熟练程度（幅度为 75°-90°），当至少能完成 15 次单腿小腿上举和至少 10 次单腿深蹲（幅度为 75°-90°）时，允许进行间歇直线慢跑，同时还要看在跳跃和跳跃活动中是否能熟练地接受重物，力学原理是否正确。

建议在术后 9 个月之前不要恢复运动，并且必须正确进行最低限度的客观测量。其中包括在以下方面达到等于或高于 90% 的最低肢体对称指数：

膝关节完全主动伸屈
膝关节伸屈力量峰值
跳跃测试
- 1) 单跳距离（SHD，米）、
- 2) 6 米定时跳跃（6MTH，秒）、
- 3）三跳距离（THD，米）
- 4）距离的三重交叉跳数（TCHD，米）

术后 6 个月、9 个月、12 个月和 24 个月，使用关节测量器通过胫骨前平移测试测量移植物的侧向松弛度。这是我们关注的主要结果变量。

成果

两组的基线值相当。 24 个月后，加速组和对照组的侧向移植松弛度没有差异。术后 6、12 和 24 个月时，加速组的膝关节伸展力量 LSI 峰值更高。

事后 t 检验表明，在手术后 6 个月和 9 个月，采用 加速前交叉韧带康复方案的人的 SHD LSI 明显更高，而采用加速前交叉韧带康复方案的人在 6 个月和 9 个月时的 TCHD LSI 也明显更高。在所有体能测量项目（所有 4 项跳跃测试以及膝关节伸屈力量）中，LSI 超过 90% 的加速患者比例明显更高。当以 "测试电池 "的形式进行组合时，加速组（相对于对照组）患者在所有时间点 "通过 "全套体能测试的比例都明显更高（例如，6 个月时，加速组为 50.0%，对照组为 10.5%；24 个月时，加速组为 81.8%，对照组为 33.3%）。

总体而言，在手术后 12 个月，参加 1 级或 2 级枢轴运动的加速组患者（77.3%）明显高于对照组患者（59.1%）。 24 个月后，两组参与者中均有 86% 的人重返枢轴运动活动。

问题与思考

加速组中有更多的患者参加了 1 级或 2 级枢轴运动，这一差异在统计学上有显著意义，但在 24 个月时消失了。这就意味着，在 24 个月时，对照组的参与者与采用加速前交叉韧带重建康复方案的患者达到了同样的功能里程碑，可以参加这些类型的运动。然而，1 年后，只有 59% 的对照组患者参加了 1 级和 2 级枢轴运动，而加速组的这一比例为 77%。前交叉韧带损伤指数（ACL-RSI）就证明了这一点，这是一项患者报告结果的测量方法，具有实用的在线应用程序，可通过 https://orthotoolkit.com/acl-rsi/ 访问。因此，由于结果显示加速计划后膝关节松弛程度没有差异，而膝关节伸肌力量恢复和参与转轴运动的情况有显著差异，因此该计划的安全性似乎已得到证实。

作者发现，在 6 个月和 9 个月时，加速组的距离单跳（SHD）和距离三重交叉跳（TCHD）肢体对称指数明显更高。当手术后的肢体接近未受影响的腿的功能能力时，这听起来很合理，因为这可能会增强人们对膝关节的信心。这一点，再加上膝关节伸肌力量的快速增长，可能有助于提高参加转体运动的准备程度。

下面这些图表的一个相关附注：

单次跳跃距离图显示，加速组的手术腿和非手术腿的跳跃距离都有所增加，但对照组的手术腿的跳跃距离则略有增加。此外，未手术肢体的跳跃距离也有所减少。肢体对称指数的计算方法是用患肢的得分除以未受影响肢体的得分，再将结果乘以 100。因此，随着分母的减少，这可能高估了 LSI 的实际改善情况。

这种说法也适用于三周跳远、膝关节伸展扭矩峰值和三周交叉跳远。如果未受影响的腿出现减少，就会不公平地提高 LSI 分数。当你注意到这一点时，我建议不要对增加的LSI进行解释。当然，在研究的几个月中，我们可以看到这些跳跃测试的 LSI 有所提高，但如果未受影响的腿的跳跃性能有所下降，那么将某个特定时间点的 LSI 提高归因于跳跃性能的真正提高是不正确的。在这里，更有意思的是将结果与基线结果进行比较，以纠正 LSI 的虚假改善。在解释本研究和未来研究的 LSI 时，必须牢记这一点。

当把体能测试结果组合成一个 "测试电池 "时，即使对照组遵循了有条理、循序渐进的康复计划，仍有很大一部分患者在每个时间点至少有一项测试达不到 90% 的阈值。例如，在 24 个月时，对照组有三分之二的人至少有一项体能测试达不到 90% LSI 的最低标准，而先进组则不到 20%。

跟我说说书呆子的事

除上述预防措施外，这项研究还具有出色的设置。事先进行了功率计算，并纳入了所需的患者人数。我们进行了意向治疗分析，并由一名对组别分配保密的独立评估员收集结果。这项研究的样本量较小，但取得了重要成果，可作为今后研究的基础。

手术由一名外科医生完成，研究在两家不同的医院进行。正因为如此，我们可以认为手术程序是统一的。康复治疗是在一家私人门诊诊所进行的，并接受监督，但没有说明由谁监督。

需要注意的是，练习的负荷量不是由 1RM 测试决定的，而是由 "根据患者个人对每种新运动的适应情况、运动耐受力以及完成每次运动所需的重复次数的能力，逐一进行主观判断"。 这可能有利有弊，但特别是对于这些刚做完手术的患者，在前交叉韧带愈合的情况下，1RM 测试是不合适的。进展情况是根据各种因素综合确定的，其中包括