导言

臀中肌和臀小肌对髋外展功能以及步态效率很重要。 它们肌腱的撕裂越来越被认为是导致外侧髋部疼痛以及诸如 特伦德伦堡步态 之类功能受限的原因之一。 尽管功能可能会遭到严重损害，甚至需要手术来修复受损肌腱，但现有文献在髋外展肌力量的“手术前后”方面，缺乏客观、可靠的数据。 大多数报告依赖诸如 MRC 分级 之类的主观分级体系，这限制了研究结果的可重复性。 此外，虽然手术修复旨在恢复肌腱完整性，但尚不清楚这是否能转化为有意义的肌肉功能恢复；同时，撕裂严重程度是否会影响结局也仍然不明。 本研究通过提供手术重建前以及术后 1 年的客观肌力数据（基于测力计/动力测功仪），来填补上述空白。 作为次要目的，研究还探讨了功能结局以及预后相关因素。

方法

这是一项前瞻性队列研究，研究过程遵循 STROBE 指南，开展时间为 2018 至 2023 年。 纳入 MRI 已证实存在臀中肌腱断裂的女性受试者，并从手术前（基线）一直随访至术后 12 个月。 符合条件的为臀中肌腱断裂，可合并或不合并臀小肌腱断裂。 患有单纯臀小肌腱断裂的女性不纳入本研究。 仅纳入接受腱体开放式手术修复的受试者，因此除腱体修复外，不进行任何其他手术。 共纳入 24 名年龄匹配的健康女性作为对照组。

手术步骤

手术采用经直接侧方入路的开放修补方式完成。 腱膜撕裂通过骨锚固定进行解剖复位重连。 术者 在术中采用 Horsens 分型对撕裂进行分型：全层撕裂和部分层撕裂。

术后康复

第 1 阶段（0–6 周）：

出院通常安排在手术当日。 在最初6周内，患者可在使用拐杖的情况下进行下地行走（部分负重20 kg）。 禁止进行主动外展或内收。 在最初这6周内，患者在家进行非负重的康复训练，用于控制水肿并进行轻度激活活动。 

第 2 阶段（6–12 周）：

在第二阶段，随着步态模式逐步恢复正常，最终实现了完全负重，并通过逐步推进的方式逐渐达成。 患者由其当地的物理治疗诊所进行康复，康复方案由手术中心一名专科物理治疗师制定，并进行督导。 在这一阶段，进展计划更具个体化，并由当地的物理治疗师进行监督。

第3阶段（+12周）：

从12周起，康复主要由患者自行管理；在1年随访之前，报告中未提及有接受有组织的物理治疗监督。

结果测量

1. 采用标准化流程，用手持测力计测量最大等长髋外展力量（Kemp 等，2013）。共进行三次测试，取记录最好的一次。通过标准化标记，确保测力计放置位置和力臂测量的一致性。力臂长度在每次测试中均从关节旋转轴量到力传感器受力点处进行测量。就髋外展力量而言，力传感器安装在远端侧下肢：距外踝外侧近端5 cm处；力臂则从大转子量到该受力点。每次测试均通过“力×力臂长度”计算扭矩，其中力以牛顿（N）计，力臂长度以米（m）计；随后将数据按体重进行归一化（体重以千克（kg）计），以 Nm/kg 表达结果。所有测试均左右对称进行（双侧）。文中未明确提到最小临床重要差异。 
2. 肢体对称指数（LSI）由等长测试期间基于绝对力量测量计算得出。 将患侧肢体的力量除以对侧下肢的力量，再乘以 100。
3. 进行了跖骨伦贝格征检查，以评估髋外展肌功能。 受试者单脚站立 30 秒，评估者站在受试者身后，将双手放在髂嵴上，以观察左右两侧是否出现骨盆下沉。 阳性结果为对侧出现骨盆下沉，且位于两侧髂嵴连线的水平线下方。
4. 纳入患者报告的结局指标
   • 过去14天，静息状态、日常生活活动期间以及最严重时的外侧髋部疼痛平均评分（NRS）。
   • 髋关节功能评估——以哥本哈根髋关节与腹股沟结局评分（HAGOS）测量

成果

纳入了36名患者和24名健康对照者。 

力量测试数据表明，在臀中肌/臀大肌肌腱重建术后 1 年，接受手术的髋部外展最大力量有所提升。

作者指出，在手术后1年，61%的患者达到了最大外展强度的95%参考区间。 

此外，他们指出：在1年随访时，69%的患者达到了外展力量对称性的健康参考水平。

在进一步观察部分与全层臀肌腱断裂患者时，作者报告称：“全层断裂患者的力量往往低于部分断裂患者。” 不过，这一结果并不具有统计学意义。 但他们也指出：在部分断裂的患者中，有 73% 达到了髋外展力量的健康参考水平；而全层断裂的患者中只有 46% 达到了这一水平。

在评估力量恢复与功能之间的关联时（以 Trendelenburg 征衡量），研究者注意到：在 1 年随访时 Trendelenburg 征为阳性者，其最大髋外展力量显著低于检测结果为阴性者（0.51 [0.42, 0.95] Nm/kg vs 0.80 [0.64, 1.06] Nm/kg，P = .021）。

问题与思考

我们从这项前瞻性队列研究获得的数据，可以为术后预后提供参考，并包含关于哪些力量数值可被视为正常或病理的重要信息。 我们还可以从这类研究中推算力量恢复的预期时间线——尤其是当你的患者特征与该队列研究中的人群相当时。 尽管在重建后，部分厚度与全厚度臀肌腱撕裂之间的力量恢复并无显著差异，但在某些人群中，髋外展功能的恢复可能会稍慢一些。 作者提到，从外科重建后力量输出的角度看，全厚度臀肌腱撕裂似乎存在“恢复倾向更慢”的情况。 事实上，查看图3可以发现：部分撕裂者更快进入作者定义的95%参考区间——也就是“正常力量”的范围；而全厚度臀肌腱撕裂者看起来直到术后约1年才接近该参考区间。 因此，这些信息能帮助我们调整患者预期、指导预后判断，并设定更现实的长期目标。

作者以 Nm/kg 表示等长用力，以便根据参与者的力臂长度和体重对结局进行标准化。 将结局标准化、从而在不同个体之间实现准确比较当然是好事，但并非所有力量测量设备的力值表达方式都一致。 那我们怎么知道，我们的患者与这些参考数值是可比的呢？ 

由于研究以力矩（扭矩）按体重归一来表征力量，其他测力计（dynamometer）得到的力值必须先换算为牛顿，再乘以患者的力臂（力矩臂），最后再除以体重。 因此，若力值以千克表示，除非使用的是同一测试体位、同一测力计放置位置以及同一力臂计算方法，否则这些原始力值之间并不能直接进行可比。

下面介绍一种把力量结果换算到其他单位的方法。

跟我说说书呆子的事

使用健康对照组受试者的力量数据，来确定最大髋外展力量的参考阈值。 作者将健康参考区间的下限定义为健康对照组分布的第 5 个百分位数。 这表示：只有 5% 的健康个体在对照样本中落在该值之下。 对于髋外展力量，这个阈值为 0.624 Nm/kg。 因此，达到或超过 0.624 Nm/kg 的患者被归类为处于健康参考区间内；而低于该值的患者则未达到健康参考值的下边界。 不过，这个阈值不应被解读为“完全恢复”或“平均正常力量”；它只代表健康参考值的最低边界。

你也可以把一个相关的问题放在：为什么要选用这个第5百分位？ 尤其是因为作者随后计算了：超过这一阈值的患者比例，以及达到正常肢体对称性的患者比例。 首先，这个参考框架是基于仅24名健康女性建立的，所以严格来说，要用它来定义一个“基于人群”的阈值样本量非常小。 但更关键的是：当你的数值刚好处在第5百分位时，你会认为自己已经恢复了吗？ 我猜你不会，所以我们为什么要给患者设这么低的阈值？ 第5百分位代表健康参考值的下界，而不是典型或完全恢复。 到这个水平的人仍然是健康的，但显然低于平均水平。

这不仅是措辞问题；它会彻底改变解读方式。因为把“正常值”的低门槛定得过宽，会把“恢复成功”的体感效果夸大。 说“61%达到正常”，听起来确实让人放心，但实际上其中不少患者，相比平均的健康人群仍可能偏弱。 所以，更准确的解读应是：61%的患者达到了髋外展力量的 最低 可接受健康边界，而不一定代表平均水平、最佳水平或完全的功能性力量。 这种区分在临床上很关键。尤其是：健康对照组的髋外展力量中位数为 0.92 Nm/kg，而第 5 百分位的阈值只有 0.624 Nm/kg。

因此，研究结果表明，很多患者的改善程度足以跨过一个“最低健康参考阈值”，但未必足以恢复到典型的健康力量水平。 在制定康复目标时，这一点尤其重要，因为当患者一旦超过第 5 个百分位就停止康复，可能会让仍然存在、且具有意义的残余力量缺损未被处理。

带回的信息

这项前瞻性纵向队列研究为髋外展肌功能在臀中肌/臀小肌腱重建后，从基线到术后1年的恢复模式提供了洞察。 对计划进行部分或全层修复的患者数据（可伴有或不伴有伴随的臀小肌腱撕裂）与健康、年龄匹配的对照组进行比较，以明确力量恢复的时间线。 一个关键局限在于，研究设定了一个最低阈值，用来判断何时力量可被视为“正常”。 作者将该阈值设定为来自健康对照组力量数据的第5百分位。 这确实是设定目标的一种合理方式，但第5百分位不能被视为“正常”。 更准确地说，它应当被理解为“正常”的最低可接受界限；若将其解读为“完全恢复”，可能会高估患者的结局。

参考资料

Bohn, M. B., Lange, J., Lund, B., Spoorendonk, K., & Kierkegaard, S. (2025). 髋外展肌功能：髋臂臀肌腱止点开放式手术重建术后 1 年的表现。 JOSPT（开放版）, 3(3), 302–309。