胸痛 | 评估与治疗
导言
与颈椎和腰椎相比，对胸椎的研究较少。 出于这个原因，Heneghan 等人 (2016）称胸椎为脊柱的 "灰姑娘 "区域。
临床上，胸椎疼痛发生在 C7-T1 和 T12-L1 之间，通常（但不限于）与骨质疏松症、骨关节炎、谢尔曼氏病和强直性脊柱炎等病症有关 (布里格斯等人 2009).
胸椎后凸增加通常与 "不良 "姿势有关。 同时，这种不良姿势通常被认为是导致患者疼痛的原因。 因此，我们汇总了有关姿势与疼痛关系的研究，并在下面的视频中讨论了这些研究结果：
尽管如此，在某些情况下，姿势和生物力学更为重要：
流行病学
在疼痛门诊转诊的患者中，约有 5%的人患有胸痛（van Kleef 等人）。 2010). 丹麦的一项研究发现，在 20 至 71 岁的人群中，胸痛的 1 年患病率为 13%（Leboef-Yde et al. 2009). 另一项研究 布里格斯等人 (2009）描述了胸痛的终生患病率在 3.7% 到 77% 之间，其中年轻人和老年女性的患病率较高。 他们还报告说，1 年的发病率从 3% 到 55% 不等，大多数职业群体的中位数在 30% 左右。
Roquelaure et al. (2014) 调查了胸痛的发病率，发现每 100 名男性中有 5.2 人、每 100 名女性中有 10 人新发胸痛。 同样引人注目的是，胸椎疼痛往往与腰痛和颈痛有关。
胸部疼痛的风险因素 Roquelaure et al. (2014研究结果表明，年龄越大（OR 6.0 为 ≥50岁）、身材高大（OR 2.2）、频繁/持续弯腰（OR 3.0）、缺乏恢复期或任务变化（OR 2.0）以及驾驶车辆（OR 2.8）。 在女性中，胸椎疼痛与体力工作量大有关（OR 1.9）。 令人惊讶的是，超重或肥胖会降低风险（OR 0.5）。
目前还没有关于胸椎疼痛病程或阻碍或加速康复的预后因素的研究发表。
诊断
筛选
除了筛查癌症、感染、骨折和中枢神经病变等一般信号外，还有胸腔区域特有的信号。 此外，了解胸椎部位的特殊疼痛综合征也很重要，因为（非急诊）转诊至全科医生或骨科专家可能是进一步治疗所必需的。
骨折
对于胸椎区域，应结合仰卧体征和闭拳叩击试验来排除胸椎压缩性骨折。
转诊的内脏疼痛
胸痛综合征
在胸痛患者中，约 80% 的病例的疼痛原因可能是良性的，其中肌肉骨骼性胸痛几乎占 50%（Stockendahl 等人。 2010). 在下文中，我们将介绍引起胸痛的最常见肌肉骨骼原因的临床症状和体征。Winzenberg et al. 2015):
除了询问一般和特殊的危险信号，以及可能导致胸椎部位转发疼痛的不同病变外，您还应始终评估患者的症状是否受到运动的影响。 除此以外，如果患者的病症呈严重的进行性发展，也可能表明存在严重的潜在病变，因此有必要进行转诊。
痛觉来源
虽然我们不知道任何发病率或流行率的数据，但根据轶事，胸椎被认为是全科医生接诊的患者中胸前壁疼痛的常见来源。
肋椎骨关节的神经支配表明，这些关节的疼痛可能会转移到前胸，但这一点尚未得到验证。 通过注射高渗盐水对胸椎棘间韧带和椎旁肌肉（由脊神经后缘支配）的节段转归模式进行了研究，结果表明，胸椎棘间韧带和椎旁肌肉可转归至胸部前部、外侧和后部，胸椎下段可转归至胸部下部（图 1）。Winzenberg et al. 2015).
Dreyfuss et al. (1994年）对无症状人群中T3至T11胸椎颧骨关节的疼痛转归模式进行了评估。 他们发现，诱发转介模式与大多数胸腔区域共享 3-5 个不同的联合转介区的显著重叠一致。 这项研究提供了初步证据，证明胸椎面关节可能是局部疼痛和转归疼痛的来源。 转介疼痛模式如下
在所有受试者中，每个关节引起的诱发疼痛最剧烈的区域都在注射关节的下侧和稍外侧的一个节段。 胸椎颧骨疼痛不超过注射关节下2.5节段，这与颈椎和腰椎区域不同。 这两个区域的疼痛转归通常更分散、更广泛。 在胸椎中，没有任何转发痛区可仅归因于一个面关节。 由于颧骨关节是由单侧背斜肌内侧支支配的，因此疼痛只在单侧产生，不会跨越中线。 尽管作者认为，与无症状受试者相比，有症状受试者的疼痛转归区可能更宽，但未发现前胸壁或侧胸壁疼痛。
Fukuit et al. (1997) 该研究由 Dreyfuss et al. (1994）研究了背部疼痛患者从 C7-T1 到 T2-T3 和 T11-T12 颈胸交界处的转归疼痛模式。 他们增加了以下转介痛区：
与颧骨关节不同，肋横关节由背侧横突侧支支配。 杨等人 (2009) 因此，研究人员对无症状志愿者肋横轴关节的移行痛模式进行了调查。 作者发现，同侧的疼痛感觉仍在目标关节的局部。 只有 T2 注射引起的疼痛似乎涉及目标关节上下约两个椎节。
尽管疼痛转归图有助于大致确定痛觉的位置，但上述所有作者都强调，脊柱的疼痛转归模式不足以确定痛觉的确切来源，因为它们存在重叠。
要检查痛觉节段，可以对上胸椎进行三维伸展的椎间运动评估，使受影响的面关节受到压迫：
中胸椎和下胸椎可通过以下技术进行检查：
对于肋横突关节，可采用以下技术对关节囊施加应力：
另一种方法是在患者俯卧位时，从后向前施加单侧压力（PA 压力）。
如果患者熟悉的疼痛在刺激性测试中无法再现，则痛觉来源可能不在面关节或肋横关节内，包括其关节囊装置。
除了关节源性痛觉外，检查员还应考虑局部痛觉的驱动因素，如压力、拉伸和收缩可引起的肌筋膜结构。 由于疼痛强度高、疼痛范围广和疼痛持续时间长都被描述为一般的不良预后因素（Artus 等人）。 2017）在肌肉骨骼疾病中，有关痛觉来源的知识可能会使治疗师在治疗过程中更有针对性地影响患者的疼痛体验。
治疗
胸椎区域被称为脊柱的 "灰姑娘 "区域是有原因的：对于胸椎疼痛患者的物理治疗干预，目前还没有随机对照试验的有力证据。 这就意味着，我们的治疗方法必须完全建立在病史和评估过程中发现的结果和预后因素的基础上。
Heneghan et al. (2018）的研究表明，每天坐7小时以上、每周运动时间少于150分钟的受试者，其胸廓活动度会降低。
评论者 乔希等人 (2019）发现，胸椎后凸的增加与头部前倾呈正相关。 虽然颈部疼痛人群的胸廓活动度降低，但姿势与颈部疼痛和残疾的关系并不一致。
因此，虽然姿势可能与疼痛无关，但有文献表明：
- 姿势可能与抑郁和慢性疲劳等心理问题有关（Wilkes et al. 2017），而心理健康通常是许多肌肉骨骼疾病康复的负面预后因素。
- 脊柱后凸的增加会限制头顶的活动能力（Barrett 等人，2007 年）。 2016），因此可能会限制患者有效开展某些运动的能力
在下文中，我们将向您展示动员方法和强化方法的组合，您可以在实践中加以应用：
胸廓运动
艾肯等人 (2013）提交了一份病例报告，介绍了对一名慢性胸痛患者进行动员干预的情况。 他们使用了不同的活动技术，为慢性胸痛的手法治疗提供了初步支持。 下面，我们将向您展示针对上、中、下胸椎（包括肋横关节和肋椎关节）的不同 MT 和自我活动技巧。 与颈部区域类似，PIVM 评估技术也可用作治疗技术。 在治疗时，根据目标和患者的反应情况，采用梅特兰动员分级法（I-IV 级）。
肋骨运动
胸廓强化
Pagé et al. (2018）比较了胸痛患者和健康人群的僵硬程度。 出乎意料的是，作者发现患有以下疾病的参与者的脊柱整体僵硬度和末端僵硬度都有所下降 与健康组相比，胸痛的发生率更高。 疼痛强度只与一个脊柱水平的脊柱僵硬度系数有明显的 "中度 "相关性。 我们将在有关腰椎的章节中更详细地介绍这一点，但疼痛可能不会自动导致肌肉活动增加和僵硬。 无论如何，虽然脊柱活动方法可能会通过神经生理机制减轻疼痛，但对于某些患者来说，可能有必要尝试增加僵硬度。 这可以通过加强锻炼来实现。 不同练习的示例可在此处找到：
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