案例研究
凯文现年 48 岁，是一名跑步爱好者，在过去十年中完成了多次马拉松比赛。 8 个月以来，他出现了下腹部和腹股沟隐痛，骨盆前部也有疼痛，这是在参加超级马拉松比赛训练时开始的。 成像结果证实了耻骨骨膜炎的诊断，尽管进行了广泛的康复治疗、软组织治疗和加压疗法等辅助治疗，他的病情仍未得到改善。
那么，如何管理像凯文这样的病人呢？
什么是耻骨骨膜炎？
耻骨骨膜炎指的是一种非感染性、炎症性的过度劳累综合征，主要影响耻骨联合和周围的软组织，如肌肉和筋膜。 产后妇女或某些下腹部手术后也会出现这种情况。 1924 年，泌尿科医生 Beer 首次将其描述为耻骨上手术的并发症。
患耻骨骨膜炎的运动员通常会参加对骨盆产生扭转/剪切力的运动，如足球、橄榄球、冰上曲棍球和美式足球。 这种情况通常伴有并发症，包括骶髂关节功能障碍、运动性耻骨痛（运动性疝气）、股骨-髋臼撞击（FAI）、内收肌腱病以及核心和骨盆稳定肌无力（Beatty，2012 年）。
骨膜炎疼痛通常需要 12 个月以上才能缓解，是造成运动员残疾的一个重要原因（Morelli 和 Weaver，2005 年）。 如果处理不当，这种情况会导致运动生涯提前结束。
病理生理学
耻骨骨膜炎被认为是耻骨骨干周围的应力性损伤，继发于骨盆前部的应力增加 (希提等人 2011). 患者耻骨上嵴的骨活检结果显示，有新的编织骨、成骨细胞和新生血管形成，没有炎症细胞，也没有骨坏死的迹象，这与骨应力损伤相符 (Verall 等人 2008). 不过，也有关于感染性病因和耻骨骨髓炎的报道，它们也可能以类似的方式出现（Pham 和 Scot，2007 年）。
慢性耻骨骨膜炎病例（超过 6 个月）在骨盆 AP 片上可表现为囊性改变、硬化或干骺端增宽。 单腿站立的 AP 骨盆 X 光片（火烈鸟视图）可用于评估相关的耻骨不稳定性。 增宽（>7 毫米）或垂直移位（>2 毫米）表明耻骨联合处不稳定 (加拉斯等人 2008).
临床症状
耻骨骨膜炎最常见的症状是骨盆前部疼痛。 疼痛通常是中心性的，但一侧可能比另一侧严重。 它还可能向下辐射到一条大腿或腹股沟。 常见的投诉包括以下几种：
- 干骺端局部疼痛并向外放射
- 内收肌疼痛或下腹疼痛，然后向耻骨区扩散
- 跑步、单腿转动、踢腿或用力改变方向等活动以及侧卧都会加剧疼痛
- 行走、爬楼梯、咳嗽或打喷嚏时出现疼痛
- 从坐姿站起来或在床上翻身时，有咔嗒或啪嗒的感觉。
- 患者的耻骨联合正上方会有点状触痛。
可引起典型疼痛的具体体格检查项目包括 "耻骨弹簧 "试验和 "侧压 "试验，如表 1 所示。 阳性结果是在做刺激动作时耻骨联合处再现疼痛。
表 1（耻骨骨膜炎的体格检查项目）
鉴别诊断
导致跑步者腹股沟疼痛的原因有多种，包括腹股沟疝、耻骨斜肌应力性骨折、髋关节内疾病、泌尿生殖系统疾病和骨髓炎。 腹股沟疼痛的一个主要鉴别诊断是运动性疝气（也叫吉尔莫腹股沟、运动性耻骨痛或腹股沟中断）。 由于媒体在描述运动员的慢性腹股沟疼痛时经常使用 "运动性疝气 "一词，因此该词已在普通人群中获得广泛认可。 然而，"运动性疝气 "是一个误导性术语，因为它不是真正的疝气，而是核心肌肉损伤，表示后腹壁软组织缺损及其伴随的疼痛。 通常情况下，斜方肌肌腱、联合肌腱或横筋膜都会受累。 为了再现运动性疝气的疼痛，患者应在检查员触诊腹直肌插入部时，弯腰做一个有阻力的仰卧起坐。
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成像
耻骨骨膜炎患者的 X 光片通常显示耻骨联合不规则，骨边缘硬化（厚），并有慢性炎症的迹象。 通常不需要进行核磁共振检查来确诊，但核磁共振检查会显示关节和周围骨骼的炎症。
管理策略
早期诊断和治疗非常重要，因为这种损伤会导致高度残疾，并使患者无法从事体育运动。 最初的治疗是保守疗法，包括相对休息、调整活动量、渐进式负荷计划和全身性非甾体抗炎药物治疗以缓解疼痛。
康复计划（渐进加载）
核心和腰椎骨盆运动以及渐进式内收肌强化训练是康复计划的关键组成部分。 如果同时伴有盆底功能障碍，也可以考虑盆底治疗。 使用压力短裤可能对某些患者的疼痛控制有帮助。
聚焦冲击波促进骨骼再生
聚焦冲击波是一种行之有效的骨应力损伤治疗方法（Moretti 等人）。 2009). 最近的一项研究表明，聚焦冲击波能明显减轻患耻骨骨膜炎的运动员的疼痛，并能在受伤后 3 个月内恢复比赛（Schoberl 等人）。 2017).
要进一步了解冲击波在临床人群中的循证应用，请单击此处。
注射疗法缓解疼痛
对于康复治疗或 FOCUS 冲击波治疗无效的慢性病例，皮质类固醇和增生疗法等注射疗法可有效缓解疼痛 (Choi 等人 2011).
手术是最后的选择
文献中描述了多种手术方法，从简单的清创术到骺关节融合术。 大多数手术治疗都被认为是疗效有限的挽救性治疗，仅用于最顽固的病例。
如需了解更多信息，请观看马修-博伊德（Matthew Boyd）的播客节目（耻骨骨膜炎： 跑步者的耻骨疼痛）：
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我在与跑步者一起开设的在线跑步课程中，详细介绍了耻骨骨膜炎和其他与跑步有关的疑难损伤的治疗方法，以及臀部和腹股沟受伤后恢复跑步的方法。
感谢您的阅读！
干杯
贝诺
参考资料
比蒂，T. (2012). 运动员的耻骨骨膜炎 当前运动医学报告》，11(2)，96-98。
Choi, H., McCartney, M., & Best, T. M. (2011). 运动员耻骨联合骨炎和骨髓炎的治疗：系统综述。 英国运动医学杂志》，45(1)，57-64。
莫雷利，V. 和韦弗，V. (2005). 运动员腹股沟损伤和腹股沟疼痛：第一部分。 初级保健：诊所实践》，32(1)，163-183。
Pham, D. V., & Scott, K. G. (2007). 耻骨骨膜炎和骨髓炎表现为急性腹痛。 彼尔姆学报》，11(2)，65-68。
