腰背痛（LBP）是导致全球残疾的主要原因，影响着不同年龄段的数百万人。 尽管进行了几十年的研究，但腰椎间盘突出症的复杂性仍然是了解其发病机制和提供有效治疗的一项挑战。 在导致腰椎间盘突出症的众多因素中，椎间盘突出症、机械负荷和社会心理因素起着重要作用。 本博客借鉴了我们最近与丹尼尔-贝拉维（Daniel Belavy）博士合作的播客，探讨了椎间盘健康生物力学的最新研究成果、诊断非特异性腰椎间盘突出症的挑战、环境因素对治疗效果的影响以及运动在控制慢性腰椎间盘突出症中的作用。 我们以循证见解为重点，旨在强调这些研究如何为临床实践提供信息，并为更有效的干预措施提供途径。
非特异性腰背痛占 所有腰背痛病例的 95%，但却缺乏明确的分类系统或分组。
对非特异性腰背痛进行分类的挑战
非特异性腰背痛（NSLBP）仍然是腰背痛治疗中最具挑战性的问题之一。 它被归类为排除性诊断，即在无法确定椎间盘突出、椎管狭窄或根性疼痛等明确病理的情况下给出的诊断。 在所有 LBP 病例中，NSLBP 占 95%，但它缺乏明确的分类系统或分组，这使得个性化治疗更加困难。
传统的非淋巴肉芽肿治疗指南内容广泛，提供了运动和教育等一般性建议，但对于不同患者亚群而言，哪些干预措施最有效往往缺乏针对性。 这种不明确性促使人们努力根据生物心理社会因素（包括成像数据、痛觉敏感性和肌肉成分）寻找更精确的亚组。 利用人工智能等先进技术，研究人员正在收集大型数据集，以帮助确定国家学生资助计划人口中的潜在亚群。 如果能确定这些亚群，就能针对导致疼痛的特定机制采取更加个性化和有效的治疗方法。
鉴于背痛的多因素性质，在 NSLBP 人口中识别亚组是一项重大挑战。 社会心理影响、中枢神经系统变化以及疼痛处理方式的变化等因素，使寻找有意义的亚组和个性化治疗变得更加复杂。
环境因素在治疗结果中的作用
患者的期望、治疗师的信念和治疗环境等环境因素会影响腰椎间盘突出症的治疗效果。 虽然临床医生经常关注干预措施的具体细节，如某种治疗方式的生理效果，但也不应忽视治疗发生的大背景。 研究表明，患者对治疗效果的信念或患者与治疗师之间的融洽关系等环境因素，可能会在很大程度上影响治疗效果。
例如，一项精心开展的研究可能会揭示出某种治疗方法（如徒手疗法或锻炼）是有效的。 然而，如果将患者的信念、治疗师的信心和治疗环境等背景因素考虑在内，治疗可能会比在中立条件下显得更有效。 一项研究表明，多达 70-90% 的腰背痛治疗效果可能归因于环境因素和自然病史，而不是治疗本身的具体因素。
这些研究结果凸显了建立牢固的治疗联盟和消除患者恐惧或担忧的重要性，但同时也对治疗结果的可靠性和一致性提出了质疑。 某些治疗方法的效果是否可以在不同的病人身上推广，还是主要取决于相关的背景因素？ 答案可能并不简单，临床医生必须在提供循证干预措施和围绕患者可能认为最适合他们的治疗方法之间取得平衡。
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开展随机对照试验的挑战： 安慰剂和对照干预的难度
进行高质量的临床试验通常被认为是评估治疗效果的黄金标准。 然而，腰背痛领域的 RCT 面临着一些挑战，尤其是在使用安慰剂或对照干预时。 枸杞多糖症研究的一个主要挑战是难以设计出既有效又符合伦理道德的安慰剂疗法。
在许多情况下，安慰剂干预措施需要有足够的说服力，以复制积极治疗的体验，但又不能带来任何真正的治疗效果。 例如，在测试人工疗法或基于运动的干预措施时，如何在不引入潜在偏差的情况下创造出患者相信的假治疗或安慰剂版本，就变得非常具有挑战性。 如果患者知道自己接受的是安慰剂治疗，可能会因心理因素（如预期偏差）而影响治疗结果。
此外，即使安慰剂治疗经过精心设计，也可能无法充分控制腰痛所涉及的各种变量。 例如，慢性腰背痛受多种因素的影响，如恐惧逃避行为、中枢神经系统变化和情绪困扰，而这些因素在随机化程序和最终结果中并不总是很容易考虑到。 因此，针对腰背痛的安慰剂对照试验可能难以为特定疗法的有效性提供确凿证据。
隔离干预措施真实效果的挑战还延伸到了研究性试验中对照组的设计。 在某些研究中，患者可能只接受了最低限度的干预或根本没有接受治疗，这可能无法与积极治疗进行公平的比较。 这就造成了一个难题：研究人员如何确保对比组接受的是适当的治疗，能够准确反映真实的临床环境，同时还能分离出所测试的干预措施的效果？
RCT 设计中的这些挑战往往导致结果不一或不确定，从而难以就腰背痛的最佳治疗方法得出明确的结论。 随着研究人员对治疗效果的不断研究，人们越来越认识到改进试验设计的重要性，以便更好地把握（腰背）疼痛的复杂性及其治疗的多因素性质。
强调负重时间的运动和推动个人以更高强度工作的运动可能更有利于减轻疼痛。
运动治疗腰痛 哪种类型和剂量？
运动是治疗慢性腰背痛最常用的方法之一。 各种类型的运动都被证明可以减轻疼痛和改善功能，包括力量训练、有氧运动、普拉提、稳定运动等。 然而，关于哪种运动最有效的争论仍在继续。
一项对随机对照试验（RCT）进行的网络荟萃分析比较了不同的慢性腰背痛锻炼方式，发现许多锻炼方式都有类似的效果。 数据表明，强化练习、稳定练习和普拉提在减轻疼痛和改善功能方面都同样有益。 值得注意的是，普拉提在减轻疼痛方面的效果最为显著，但由于专门研究普拉提的 RCT 数量有限，这一发现受到了一些质疑。 其他形式的运动，如有氧运动和力量训练，也显示出积极的效果。
尽管有这些研究结果，但真正的挑战在于确定治疗腰背痛的最佳运动类型和剂量。 研究表明，运动强度、持续时间和频率对治疗效果都有影响。 尤其是那些强调负重时间的运动，以及那些推动个人以更高强度工作的运动，可能更有利于减轻疼痛。 然而，理想的运动剂量仍不明确，因为探索枸杞多糖症最佳运动剂量的研究仅涉及相关性研究和小样本量的研究性试验，没有考虑潜在的干扰因素。 要确定治疗慢性腰背痛的最有效处方，需要进行更高层次的证据研究。
最后的想法
在临床实践中，认识到没有任何一种治疗方式是普遍有效的，因此必须根据每位患者的不同需求采取相应的干预措施。 在制定个性化的腰背痛治疗方法时，患者的偏好、目标以及对不同类型运动的反应应该是重点考虑因素。 对一个人有效的方法对另一个人可能不会产生同样的效果，这就是为什么定制运动方案对于优化长期效果非常重要。 此外，将多种治疗方式结合在一起通常是有益的，因为这种综合方法不仅能解决疼痛的生理问题，还能解决疼痛的心理问题。 通过将运动、教育和心理支持结合起来，临床医生可以提供全面的护理，既能恢复身体健康，又能改善情绪。 随着研究不断发现治疗腰背痛的最有效策略，必须确保治疗的灵活性，使临床医生能够根据每位患者不断变化的需求和反应调整治疗方法。 就目前的证据来看，个性化、多方面的治疗方案可能是让这种普遍疾病患者获得持续改善和提高生活质量的最有效方法。
参考资料
Adams, M. A., Dolan, P., & Hutton, W. C. (1987). 腰椎压力的昼夜变化。 Spine, 12(2), 130-137.https://doi.org/10.1097/00007632-198703000-00008
Apeldoorn, A. T., Swart, N. M., Conijn, D., Meerhoff, G. A., & Ostelo, R. W. (2024). 腰背痛和腰骶神经根综合征的治疗：荷兰皇家物理治疗学会 (KNGF) 指南。 欧洲物理和康复医学杂志》，60(2)，292-318。 https://doi.org/10.23736/S1973-9087.24.08352-7
Belavy, D. L., Adams, M., Brisby, H. et al. (2016). 宇航员的椎间盘突出症 它们的成因是什么？ 欧洲脊柱杂志》，25，144-154。https://doi.org/10.1007/s00586-015-3917-y。
Belavý, D. L., Quittner, M. J., Ridgers, N., Ling, Y., Connell, D., & Rantalainen, T. (2017). 跑步运动能增强椎间盘的强度。 科学报告》，7, 45975. https://doi.org/10.1038/srep45975
Belavy, D. L.、Quittner, M.、Ridgers, N. D.、Ling, Y.、Connell, D.、Trudel, G.和 Rantalainen, T. (2019). 大运动量公路自行车运动员椎间盘和肌肉适应性的益处 运动与锻炼中的医学与科学》，51（1），211-217。https://doi.org/10.1249/MSS.0000000000001770。
Hangai, M., Kaneoka, K., Hinotsu, S., Shimizu, K., Okubo, Y., Miyakawa, S., Mukai, N., Sakane, M., & Ochiai, N.. (2009). 运动员腰椎间盘退变。 美国运动医学杂志》，37（1），149-155。https://doi.org/10.1177/0363546508323252。
Iatridis, J. C.、MacLean, J. J.、Roughley, P. J.和 Alini, M. (2006). 机械负荷对椎间盘体内新陈代谢的影响。 骨与关节外科杂志》。 American Volume, 88 Suppl 2(0 2), 41-46.https://doi.org/10.2106/JBJS.E.01407
Lotz, J. C. (2004). 椎间盘退变的动物模型：经验教训。 Spine, 29(23), 2742-2750.https://doi.org/10.1097/01.brs.0000146498.04628.f9
Mitchell, U. H., Bowden, J. A., Larson, R. E., Belavy, D. L., & Owen, P. J. (2020). 中年男性长期跑步与椎间盘健康，一项横断面试验研究。 PLOS ONE, 15(2), e0229457.https://doi.org/10.1371/journal.pone.0229457
Neason, C., Miller, C. T., Tagliaferri, S. D., Belavy, D. L., Main, L. C., Ford, J. J., Hahne, A. J., Bowe, S. J., & Owen, P. J. (2024). 运动处方变量可预测慢性腰背痛成人患者疼痛强度的降低：随机对照试验的二次分析。 BMJ Open Sport & Exercise Medicine, 10(1), e001744.https://doi.org/10.1136/bmjsem-2023-001744
Pedersen, J. R., Strijkers, R., Gerger, H., Koes, B., & Chiarotto, A. (2024). 在针对慢性非特异性腰背痛患者的随机对照试验中，因保守干预中的特异性效应和安慰剂效应而导致的临床改善，以及在不进行治疗的情况下观察到的变化：系统回顾和荟萃分析。 Pain, 165(6), 1217-1232.https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000003151
Saueressig, T., Owen, P. J., Diemer, F., Zebisch, J., & Belavy, D. L. (2021). 用于检测骶髂关节疼痛的疼痛激发试验组群的诊断准确性 带 Meta 分析的系统综述。 骨科与运动理疗杂志》，51（9），422-431。https://doi.org/10.2519/jospt.2021.10469。
Saueressig, T., Braun, T., Steglich, N., Diemer, F., Zebisch, J., Herbst, M., Zinser, W., Owen, P. J., & Belavy, D. L. (2022). 治疗前十字韧带损伤的初级手术与初级康复治疗：活体系统回顾和荟萃分析。 英国运动医学杂志》，56（21），1241-1251。https://doi.org/10.1136/bjsports-2021-105359。
Saueressig, T., Owen, P. J., Pedder, H., Arora, N. K., Simons, M., Kaczorowski, S., Miller, C. T., Donath, L., & Belavy, D. L. (2024). 通过病人与医生的关系、治疗信念或治疗环境提高治疗效果。 对慢性肌肉骨骼疼痛的情境效应进行系统回顾和荟萃分析。 骨科和运动理疗杂志》，54（7），440-456。https://doi.org/10.2519/jospt.2024.12259。
Swain, C. T. V., Pan, F., Owen, P. J., Schmidt, H., & Belavy, D. L. (2020). 脊柱姿势或身体接触与腰背痛的因果关系尚未达成共识： 系统审查的系统审查。 生物力学杂志》，102, 109312. https://doi.org/10.1016/j.jbiomech.2019.08.006
Tagliaferri, S. D., Armbrecht, G., Miller, C. T., Owen, P. J., Mundell, N. L., Felsenberg, D., Thomasius, F., & Belavy, D. L. (2020). 测试腰背痛的非调节假说： 一项针对 1182 名老年妇女的研究。 欧洲体育科学杂志》，20（1），17-23。https://doi.org/10.1080/17461391.2019.1606942。
Tagliaferri, S. D., Mitchell, U. H., Saueressig, T., Owen, P. J., Miller, C. T., & Belavy, D. L. (2022). 治疗腰背痛的分类方法效果小，临床意义不大： 带 Meta 分析的系统综述。 骨科和运动理疗杂志》，52（2），67-84。https://doi.org/10.2519/jospt.2022.10761。
Videman, T., Nurminen, M., & Troup, J. D. (1990). 1990 年沃尔沃临床科学奖。 尸体材料中的腰椎病变与腰痛病史、职业和身体负荷的关系。 脊柱》，15（8），728-740 页。
