导言
许多人都面临着骨关节炎（OA）的困扰。 由于这种疾病无法治愈，许多人在成年后的相当长一段时间里都要与这种疾病为伴。 有证据建议我们使用运动疗法来减轻疼痛、改善关节功能并提高 OA 患者的生活质量。 遗憾的是，尽管运动治疗膝关节 OA 被推荐为一线治疗方法，但关节内注射和口服止痛药仍是最常见的初始治疗方法（随着时间的推移，其使用量甚至有所增加）。 口服镇痛药包括非甾体抗炎药（NSAIDs）和阿片类药物。
什么是 阿片类药物的问题是什么？
有不同的药物干预措施，为什么就是不开呢？ OA患者可能会被处方阿片类药物来缓解疼痛。 然而，由于 OA 是一种慢性病，阿片类药物需要长期吞服。 Thorlund 等人在 2019 年发现，膝关节和髋关节 OA 患者使用阿片类药物的比例之高令人不安。 阿片类药物的例子有
- 可待因
- 芬太尼
- 氢可酮
- 羟考酮
- 羟甲吗啡酮
- 吗啡
长期服用阿片类药物可能会产生一些问题。 阿片类药物是有效的镇痛药物，但经常会引起恶心、便秘和嗜睡，而且使用阿片类药物有很大的成瘾风险。 2021 年，Nalini 等人的研究表明，与通常的风险变量无关，长期使用鸦片制剂与心血管死亡率增加有关。 然而，尽管越来越多的证据使人们对其宣称的优势产生怀疑，而且公众对阿片类药物危害的认识也在不断提高，但在 2007 年至 2014 年期间，阿片类药物的处方率仍然保持稳定。
骨关节炎倡议组织的数据显示，在控制了潜在因素后，服用阿片类药物和抗抑郁药（包括/不包括额外的镇痛药/营养保健品）的膝关节 OA 患者或有膝关节 OA 风险的参与者再次跌倒的风险可能会升高 (Lo-Ciganic 等人，2017 年). 他们建议应谨慎使用阿片类药物和抗抑郁药物。
考虑到这些风险，物理治疗可能是膝关节 OA 患者更好地控制疼痛和降低阿片类药物依赖风险的关键。 2023 年库马尔等人的研究发现，与确诊后 1 个月内转诊的膝关节 OA 患者相比，晚转诊接受物理治疗的患者使用阿片类药物的风险更高。 特别是，积极的物理治疗干预降低了使用阿片类药物的风险，因此有可能降低对阿片类药物的依赖性。
药物治疗到底有没有用？
我们能说治疗真的能达到预期效果吗？ 这可能令人震惊，然而，Zou等人在2016年分析了OA各种治疗方法的随机对照试验（RCTs）所发现的总体治疗效果以及归因于情境效应的百分比。 他们的结论是，在 OA RCT 中，总体治疗效果的大部分（75%）与环境效应有关，而不是治疗的特异性效应。 的确是安慰剂 当然，运动疗法和物理疗法也会通过安慰剂产生效果。 我认为，与其回避这一点，不如尽量扩大语境效果。 但是，当涉及到（关节内）止痛药物（具有不良反应和相关风险）时，应鼓励优化患者与医生之间的互动以及患者可控的其他背景因素，而不是盲目地开具止痛药物和侵入性治疗处方。
为什么要锻炼？
人们可能会问："我为什么要锻炼？ 尤其是在有其他选择的情况下（想想现有的镇痛药物、注射和关节置换手术）。 Vina 等人在 2016 年调查了患者对全膝关节置换术 (TKR) 的偏好与接受 TKR 之间的关系。 他们发现，愿意接受 TKR 的人有效接受 TKR 的几率要高出两倍。 看来，如果病人想接受新的膝关节，外科医生就很有可能会跟进。 患者往往对 "新膝盖 "抱有不正确的期望。 如Bourne 等人 2010 年的研究所示，当这些期望得不到满足时，患者产生不满的几率就会很高。 此外，人们对非手术治疗方案如何发挥作用的了解也很有限。 这可能会让人产生疑问，为什么要锻炼而不是选择关节置换手术呢？
运动除了能改善 OA 的症状外，还有可能产生积极的疾病调节作用。 关节软骨退化是 OA 的标志性特征。 然而，我们都知道，健康的骨骼和软骨是通过细胞层面的动态过程来维持的，但这些过程会受到机械负荷的影响。 此外，这种病症还会延伸到发生重塑和滑膜炎的关节间隙之外。 它还会影响周围的肌肉、肌腱和韧带。
此外，Henriksen 等人在 2016 年对 Cochrane 综述进行荟萃分析后得出结论，运动的效果与镇痛药相当，但不良事件和相关风险较少。 2022 年，Weng 等人进一步证实了这一点。
人们可能害怕运动会增加疼痛。 Sluka 等人 (2018）研究了运动引起的疼痛和镇痛。 他们提出，"经常锻炼会改变免疫系统和中枢疼痛抑制通路的状态，从而对外周损伤产生保护作用。 不爱运动的人缺乏这种随着经常锻炼而形成的正常保护状态，这就增加了他们患上慢性、使人衰弱的疼痛的几率。 这项研究没有详细介绍 OA，但它揭示了运动的益处。 我们可以提出的建议是，由于缺乏运动的人在运动初期可能会发作，因此应根据他们的个人水平调整负荷--例如，使用博格量表。
非手术干预如何改善 OA 症状？
以下是 利马等人，2023 年 他们研究了非手术干预对疼痛和身体功能结果的中介作用。 中介描述了自变量如何影响因变量。 那么，在我们的案例中，运动干预会如何影响膝关节 OA 患者的疼痛或功能结果呢？ 它是效应因果途径的一部分，告诉你效应是如何或为什么发生的。
可能直接或间接产生影响。 直接效应会直接影响结果。 但很多时候，事情并非如此简单。 干预措施可通过中介改善某些结果。 这些变量可能会让人更深入地了解因果关系，对于更好地理解干预措施如何发挥作用非常重要。 上图中提到了 "路径 A "和 "路径 B"。 了解调解人的情况非常重要，这样我们才能更有把握地调整干预措施。 例如，如果我们知道调解人影响了结果，但干预措施并不影响调解人本身，那么就有必要调整干预措施或寻找其他有效的策略。
让我们用一个例子来澄清这个问题。 例如，如果我们知道饮食（=干预）可以通过减轻体重（=中介）来改善膝关节 OA 患者的疼痛（=结果），我们当然可以建议患者改变饮食模式。 不过，如果这种饮食不影响体重，那么另一种能减轻体重的饮食可能更合适。
疼痛
对于疼痛这一结果，运动的中介因素是膝关节肌肉灌注、膝关节伸肌力量和自我效能感。 饮食和运动对疼痛影响的中介因素是炎症生物标志物的改变、体重的减轻和自我效能的提高。
身体机能
运动通过增强膝关节伸肌力量和改善膝关节疼痛来调节对身体机能的影响。 相比之下，饮食和锻炼则通过减轻体重、改变炎症和提高自我效能来调节效果。
最近由 Runhaar 等人，2023 年 然而，研究发现，膝关节疼痛和身体功能变化的唯一重要中介因素是膝关节伸展力量的变化，但它只产生了约 2% 的中介效应。 这让我们意识到，在选择运动疗法时，还需要考虑其他关键因素，其中可能包括患者的偏好、依从性、治疗互动的重要性以及资源的可用性。
锻炼效果很好，但时间安排呢？
该研究的基调是 库马尔等人 (2023) 表示"更早地开始治疗可以更有效地控制疼痛，减少对阿片类药物的依赖." 一石二鸟 值得注意的是，目前还没有随机对照试验对开始治疗的时间进行专门调查。 但从这项研究中，我们可以看出，在对已开具阿片类药物的人和未使用阿片类药物的人进行 6-12 次指导时，阿片类药物的使用量较少（阿片类药物的使用量是疼痛治疗效果的代表），而在进行相同次数的指导时，长期使用阿片类药物的风险较低。 如果在确诊膝关节 OA 后一个月内开始物理治疗，则使用（长期）阿片类药物的风险较低。
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加强 OA 的挑战
参加强化练习可能会遇到一些挑战和障碍。 劳福德等人在 2022 年的研究中发现 探讨了针对膝关节骨性关节炎患者和合并肥胖症患者实施家庭强化锻炼计划所面临的挑战。 他们发现，在心理（如对运动的错误假设、恐惧、低估......）和生理（如运动的复杂性、重量......）层面都出现了一些挑战。
教育和安慰可能是让那些对运动有错误认识或害怕引发症状的人进行运动的关键。 量身定制的运动计划被认为是吸收和保持运动的促进因素。 物理治疗咨询可以解决生理和心理方面的挑战。 如果有人在使用重物时遇到困难，从而失去了锻炼的动力，那么可以选择其他方法来增加运动负荷，而无需使用这些额外的重量。
运动类型会影响结果吗？
Goh 等人在 2019 年的荟萃分析中得出结论，有氧运动和身心活动对疼痛和功能最有效，而强化和柔韧性/技能锻炼对各种结果的效果可能次之。 虽然混合运动是治疗膝关节和髋关节 OA 效果最差的一种方式，但其效果优于标准护理。
当运动无济于事时--何时转诊给矫形外科医生？
骨科部门的问题之一是，外科医生接诊前的等待时间太长。 因此，其中一个原因是，许多被转诊到骨科诊所的病人并不符合手术条件，因此他们的转诊与手术无关。 但是，膝关节 OA 患者何时需要转诊给外科医生呢？ Mikkelsen 等人在 2019 年进行的研究试图开发一种工具，用于界定转诊给膝关节矫形外科医生是否相关。 为了提高工具的可用性，该算法基于患者报告的结果和放射学检查结果，因为这些数据在初级医疗机构中更容易获取。
算法性能未达到预定的可接受水平。 尽管如此，它仍能帮助我们确定哪些病人应被送往骨科门诊。 值得注意的是，它在确定哪些病人不需要预约骨科医生方面效果较差。 让我们来看看某人被送往骨科所需的变量。 该算法将有相关转介行为的人归类为相关转介人：
- 中度膝关节症状（KOOS 12-22），X 光片显示中度至重度 OA（Kellgren-Lawrence 分级 3-4）。
- 强烈至严重的膝关节症状（KOOS 23 及更高），无活动受限，但有中度放射学 OA（Kellgren-Lawrence 量表 3）
- 强烈至严重膝关节症状（KOOS 23 或更高），活动受限，轻度至中度放射学 OA（Kellgren-Lawrence 评分 0-3）。
- 强烈至严重的膝关节症状（KOOS 23 或更高），伴有严重的放射学 OA（Kellgren-Lawrence 评分 4 分）。
这种算法能够识别出 70% 应该送往骨科医生处的人，因为它显示出 70% 的灵敏度。 这要通过分析哪些转诊病人得到了骨科医生的有效治疗来确定。 然而，特异性较低（56%），因此该算法无法准确预测哪些人不适合转诊。 该算法能很好地预测需要进行全膝关节置换术的患者，灵敏度高达 92%。
上述算法的问题在于，KOOS 症状被用作初步分流，但有效的决定是根据 OA 的放射学严重程度做出的。 医疗保健正逐步放弃对成像结果的治疗。 霍尔登等人，2023 年 研究结果表明，针对 OA 相关疼痛和残疾程度较高的人群进行治疗性锻炼可能是有意义的，因为与基线疼痛严重程度较低、身体功能较好的人群相比，他们从治疗性锻炼中获益更多。 不过，这种转诊算法更倾向于在症状严重的情况下转诊给整形外科医生。 应进一步调查这一差异。 不过，还有一个重要的附带条件，即对保守治疗的反应，虽然没有包括在这一算法中，但作者提到了这一点。 他们认为，将 "对非手术治疗无反应 "这一变量纳入算法是合适的，因为临床指南也反映了这一点。 因此，根据指南的建议，我肯定会首先选择针对个人情况的积极运动型物理治疗。
结论
有 OA 的患者如果进行动态的适度运动，可以减轻症状，甚至可能减缓 OA 的进展。 运动会影响关节内的每一个组织，并通过减少炎症和分解代谢活动、促进合成代谢活动以及保持新陈代谢平衡，有效减缓骨关节炎的进程。 运动对疼痛和功能的影响与口服非甾体抗炎药和扑热息痛相似。 鉴于其出色的安全性，在临床护理中应更加重视运动，尤其是对有合并症或因服用非甾体抗炎药和扑热息痛而发生不良事件风险较高的老年人。 更早地开始治疗可以更有效地控制疼痛。
感谢您的阅读！
干杯
艾伦
参考资料
