对于在基层医疗机构和肌肉骨骼机构工作的物理治疗师来说，影像诊断的使用仍然是一个复杂且经常引起争议的问题。 虽然临床指南提供了一个相对统一的立场，但日常实践的现实情况带来了压力、不确定性和系统层面的紧张关系，影响着成像决策。
本文探讨了合理使用影像学的核心原则、与最佳实践推荐的分歧，以及有效驾驭这些决策所需的临床推理。
本帖内容主要基于 Andrew Cuff 的作品。
临床指南： 何时应使用成像技术？
基于系统性证据综述的高质量临床指南明确推荐用于非创伤性 MSK 状况。 只有在下列情况下才应使用影像学检查
- 怀疑有严重或特异性病理学。
- 一名患者对保守治疗的充分试验没有反应。
- 预计结果将改变临床管理。
这些标准旨在预防不必要的检查和不能改善结果的下游效应。 尽管他们明确提出了这些推荐，但实施情况仍然极不一致。
成像率上升： 全球趋势
在整个医疗保健系统中，针对 MSK 疼痛的影像诊断率持续上升。 以英国为例，2013年至COVID-19大流行激活期间，成像率增加了约20%。 国际上也出现了类似的情况，尤其是在澳大利亚和美国。
大流行后的一个主要驱动因素是对医疗保健系统 "康复 "议程的关注。 基于 "成像率的提高等同于更好的医疗服务 "这一假设，我们提出了超过 COVID 前成像量的目标（最高可达 120%）。 这种想法无意中强化了将数量而非适当性作为绩效指标，并在政策与循证医疗之间造成了紧张。
根本问题依然存在： 增加影像学检查是否能改善结果？ 目前，证据征兆表明不会。 尽管影像学利用率较高，但疼痛相关的受限、慢性和复杂性仍保持不变。
关键问题 成像是否会改变下一步？
与临床最相关但经常被忽视的问题之一是：这个成像结果会改变我的工作吗？
这个成像结果会改变我的工作吗？
这个成像结果会改变我的工作吗？
在许多情况下，当患者病情未能得到改善时就会进行影像检查，但却没有根据检查结果制定明确的后续计划。 在这种情况下，影像学检查的作用更多是管理临床医生的不确定性或患者的期望，而不是支持循证决策。
重要的是，只有在考虑到有意义的治疗决定（通常涉及有创干预，如注射或手术）并为患者所接受的情况下，才应进行造影检查。 否则，影像学检查的合理性就会变得无力。
为什么指南与实践之间存在差距？
导致指南推荐与临床医生所做之间持续性差距的几个因素相互交织：
- 时间压力和临床疲劳： 会诊时间短、病人名单长，减少了进行细致入微的临床推理或共同决策的带宽。
- 患者期望： 当患者期望进行影像检查时，临床医生往往会遵从--尤其是在同一临床日内反复进行耗费精力的讨论之后。
- 患者复杂性： 患者的情况越来越复杂--慢性的、多病的和健康知识水平较低的。 这些因素增加了诊断推理的难度，增加了临床医生默认为影像学检查的可能性。
- 诊断的不确定性： 影像学检查通常用于排除严重病理学，尤其是在临床症状不明确的情况下。 这种使用并不总是以指南为依据，而是受到临床医生对保证的需求的影响。 与全科医生或其他医学同行相比，物理治疗师对临床不确定性和风险的承受能力往往更低。 全科医生通常在处理不确定情况时不会立即进行检查，而物理治疗师可能会更快地寻求影像学检查作为一种保障，既能保证自己没有遗漏病理学检查，又能减少预期的医疗法律风险。 此外，现实生活中的病人通常比临床指南中描述的病人情况复杂得多。 这种不匹配使指南推荐更难直接映射到临床实践的现实中。
在物理治疗实践中，专业人员对临床不确定性的适应能力尤其有限。 随着物理治疗师越来越多地在 MSK 护理中担任第一联系人和高级角色，培养这种耐受力至关重要。
与全科医生或其他医学同行相比，物理治疗师对临床不确定性和风险的承受能力往往更低。
作为临床工具的成像技术： 适当的使用案例
成像可能很有价值，但只有在适当的情况下，并考虑到其局限性。 推荐用途包括： 1：
- 可疑危险信号状况 (如恶性肿瘤、感染、骨折）。
- 有明确药物治疗的特异性诊断，如轴性脊柱关节炎或痛风。
- 保守治疗后缺乏进展，正在积极考虑下一步干预措施（如皮质类固醇注射或手术转诊），且患者对此持开放态度。
在英国一家大型社区 MSK 服务机构中，每年约有 50 万名患者接受影像检查，但只有约4%的病例使用影像检查，这表明通常不使用影像检查也能进行保守治疗。
坐骨神经痛与早期成像： 临床难题
严重程度的急性坐骨神经痛是物理治疗中公认的灰色地带。 在这些病例中，早期影像学检查可能有助于在时间敏感度高的情况下做出硬膜外注射或手术干预的决定。 然而，早期扫描也有可能强化生物医学叙事并启动过早干预。 共同推理. 如果患者对有创选择持开放态度，则可能需要进行造影检查。 如果不愿意，保守治疗也可以不进行。
患者的期望： 谁真正需要扫描？
人们通常认为，患者最强烈要求进行造影检查。 然而，定性研究表明，影像学检查最常见的情况是由临床医生提出，而非患者要求。 患者表示，他们真正看重的是对自身状况的清晰了解。 如果能够提供这样的信息，很多人都愿意不进行造影检查--这凸显了沟通比检查更重要的价值。
临床医生介绍造影的方式会对患者的想法产生很大影响。 当临床医生建议进行扫描时，即使是试探性的，患者通常也会将其理解为可能有更严重问题的迹象。 一种以前可能不存在的想法突然生根发芽： "如果临床医生认为扫描可能有帮助，这是否意味着他们很担心？ 这种转变可将患者之前的中立态度转变为对影像检查的期待甚至坚持。 实际上，临床医生的建议重塑了患者对自身问题的认识，使其产生非造影方法可能会遗漏重要内容的怀疑。
这种动态变化凸显了临床医生需要谨慎对待影像学检查的方式和时机。 随随便便或事后才想到要做造影检查，可能会产生原本没有的需求，使共同决策变得更加困难。 清晰、信心十足地解释影像学检查的局限性和适当作用对于预防这种连锁反应至关重要。
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影像学能做什么和不能做什么
影像学最重要的局限性很简单： 它无法识别疼痛。
虽然影像学检查有助于排除病理学，但却难以解释大多数非特异性 MSK 症状。 检查结果往往与疼痛严重程度或功能限制不相关性。 然而，患者--有时是临床医生--仍在通过扫描寻求明确诊断。
即使造影不能改变治疗，患者也会感到安心。 症状的有效性和排除严重病理学的可能性可以缓解患者的心理压力。 这一点不应低估，但也不应成为转诊的唯一原因。
成像的临床风险
不适当成像的潜在危害包括：
- 辐射照射，尤其是 X 射线。 虽然辐射剂量通常并不高，但仍然值得考虑--尤其是在成像没有临床依据的情况下。 患者往往不知道即使是常规的 X 射线检查也会产生辐射，临床医生有责任对此作出解释。 在没有明确目的的情况下让病人接受辐射是一种可避免的风险。
- 药物标签和预兆效应，尤其是当围绕结构变化的语言被不敏感地使用时。
- 增加侵入性程序的可能性，但不一定能改善结果。
- 医疗保健利用率更高，但无证据表明有临床益处。 接受造影检查的患者通常会发现自己需要看更多的门诊、服用更多的药物、花更多的时间在医疗机构，而不是正常的日常活动、工作或休闲。
例如，因腰痛而接受影像检查的患者并不能更快地康复，但他们要接受更多的预约，服用更多的药物，并花费更多的系统成本。
支持和反对护理点超声检查的理由
护理点超声（POCUS）是一种具有成本效益的潜在工具，尤其是在与临床决策过程相结合时--例如，指导注射或识别渗出液。 如果使用得当，可以简化护理流程并提高精确度。
然而，如果仅仅因为超声检查可用而将其作为常规检查，就会引起人们的担忧。 过度使用有可能重蹈脊柱磁共振成像的覆辙--扫描良性状况导致过度诊断和过度治疗。
请看下面的病例：一名略微肥胖的年轻女性在新年新开始进行高强度锻炼后，出现了明显的髌股疼痛症状。 她的病史和临床检查都强烈指向髌股疼痛的直接诊断。 尽管如此，还是进行了超声波检查，结果显示髌骨下有轻微退化的变化，软骨也有小的撕裂。 这些发现并不会改变管理计划，其重点仍然是负荷管理和康复。 临床医生必须严格评估所获得的信息是否会对治疗产生有意义的影响。 有意义地影响管理. 否则，即使是 "快速扫描 "也可能弊大于利。
物理治疗师是否应该学习解读成像？
这取决于环境。 在医院或分诊环境中，快速获取成像结果可能需要解读技能。 在社区环境中，依靠放射科医生的报告通常就足够了。
重要的是，对大多数 MSK 物理治疗师而言，解读图像并非核心技能。 相反，首要任务应该是在以下方面精益求精：
- 交流
- 临床推理
- 共同决策
- 证据鉴定
- 建立治疗学关系
- 个性化护理
一旦这些基础能力得到确立，即可增加口译技能。
向患者解释成像结果
在 MSK 护理中，传达成像结果是一个经常遇到的挑战。 临床医生通常认为他们已经清楚地描述了结果，但许多患者后来报告说，他们只是被告知 "要去做扫描"，而无法回忆起结果的实际含义。 这突显了临床医生认为他们所传达的信息与患者所理解或记忆的信息之间的不匹配。
方法各有不同。 有些临床医生只关注与临床问题相关的结果，如确认没有肩袖撕裂。 其他人则逐行查看报告，解释每一个细节。 虽然后者可以提供透明度，但却有可能用技术性语言让患者不知所措，从而引起不必要的担忧。 然而，随着患者越来越多地通过电子记录获取完整的报告，如果在会诊过程中缺乏清晰的解释，就会在日后出现不明临床术语时造成混淆： "您希望我详细解释所有内容，还是只解释与您的症状最相关的内容？ 这可以让患者引导对话。 无论是简短还是详细的解释，都应将检查结果与预后、功能和处理方案联系起来，而不是仅仅强调结构变化。 这样，影像学结果就会成为共同决策的工具，而不是焦虑的根源。
最终反思
影像学是一种有价值的工具，但只有在有目的地使用时才有价值。 在 MSK 护理中过度使用诊断成像不仅反映了系统压力，还反映了需要持续审查的专业习惯和文化期望。
主要原则包括
- 根据指南标准，有选择性地使用成像技术。
- 让患者参与决策，尤其是在可能进行侵入性治疗时。
- 避免将成像作为临床不确定性或时间压力的解决方案。
- 在成像前后都要清晰沟通，以保持信任和治疗学的清晰度。
参考资料
Cuff，A.、Parton，S.、Tyer，R.、Dikomitis，L.、Foster，N.、& Littlewood，C. (2020). 影响腰痛、膝关节和肩膀的肌肉骨骼疼痛状况的影像诊断使用指南：范围界定综述》。 肌肉骨骼护理》，18（4），546-554。
Cuff, A., Jesson, T., Yeowell, G., Dikomitis, L., Foster, N. E., & Littlewood, C. (2022). (2022). 关于腰痛、膝关节和肩膀疼痛影像诊断的面向患者网站的推荐： 范围界定审查。 PEC 创新，100040。
