紧张型头痛 | 物理学家的诊断与治疗

简介与流行病学

头痛可以单独出现，但也是颈部疼痛患者的常见症状，因为有 60% 以上的原发性颈部疼痛患者报告说他们同时伴有头痛发作。 因此，了解患者的头痛类型至关重要。

首先，我们要区分原发性头痛和继发性头痛。 但这意味着什么呢？ 简单地说，原发性头痛是一种 "疾病本身"，而继发性头痛则是另一种疾病的症状。 因此，原发性头痛包括偏头痛、紧张型头痛和丛集性头痛。 继发性头痛是由肿瘤、出血、其他外伤、颞下颌关节功能障碍、药物过量或颈部疼痛等引起的头痛。 颈源性头痛

现在让我们来详细了解一下紧张型头痛，它是头痛的主要类型。

流行病学

从目前不同形式头痛的发病率来看，TTH 是全世界成年人中最常见的头痛形式，平均发病率为 42%，其次是偏头痛，发病率为 11% (斯托夫纳等人 (2007). 下图显示了目前不同年龄段不同形式头痛的发病率（Stovner et al. (2007):

下图显示了头痛在世界各大洲的流行情况：

临床图片和检查

紧张型头痛可分为不经常发作型、经常发作型和慢性型。 如表所示。

虽然频率和持续时间不同，但所有三个类别的患者都需要报告以下四个特征中的至少两个特征（ICD-H-III）：

1. 1. 双侧头痛
   2. 有压迫感或紧缩感，但不是脉动感
   3. 其强度为轻度至中度，因此患者通常仍能完成日常活动，如
   4. 日常体力活动（如走路或爬楼梯）不会加重头痛。

此外，还有

1. 无恶心或呕吐
2. 恐光症或恐音症（分别指对光线和声音敏感）不超过一种

您可以使用HIT-6 问卷来评估头痛对患者的影响。 还需注意的是，在评估过程中，患者可能很难回答有关头痛持续时间、强度和特征的所有问题。 因此，让他们填写头痛日记有助于对头痛进行评估和管理，而且您应该意识到多种头痛疾病之间可能存在重叠。

考试

与健康对照组相比，一般的紧张型头痛患者在激惹、颈椎活动范围、颈部肌肉耐力和头部前倾姿势方面都有所不同。
激惹试验的目的是再现患者熟悉的疼痛。 这样，您就能确认颈椎结构中的痛觉位置，可能会导致向头部的转移性疼痛。 CGH的诱发试验可通过下表所示的技术来完成，而紧张型头痛和偏头痛的头部牵涉痛现象则可通过沃森试验来诱发：

虽然没有给出明确的临界值，但表现时间可以说明颈屈肌的耐力：

上颈椎在旋转方向上的活动范围可以通过 "屈伸-旋转测试 "进行可靠而准确的评估（Hall 等人）。 2010a,Ogince et al. 2007 年，Hall 等人，2010b）。 如果检测结果呈阳性，则表明 C1/C2 区段的旋转受限。 反过来，C0/C1 或 C2/C3 的过度活动也会导致 C1/C2 的旋转受限。因此，如果测试结果呈阳性，我们仍需对所有上颈椎节段进行椎间活动评估，以找到功能障碍节段。

头部前倾姿势（FHP）是指在可重复的直立姿势中，头部相对于躯干的前倾位置。 据报道，与测量外耳和肩峰突之间的水平间隙以及测量外耳和 C7 棘突之间的颅椎夹角相比，测量外耳和 C7 棘突之间的水平间隙是最可靠的方法（Lee 等人）。 2017). 作者报告说，在年轻健康的中国人中，无论是坐姿（舒适或挺直）还是站姿（舒适或挺直），评分者内部的可靠性几乎都是完美的，ICC 值均大于 0.9。

关于标准值的文献非常少，通常只用颅椎体角度进行测量。 Nemmers et al. (2005) 描述说，当以颅椎角度为参考时，临床医生可以预期年轻健康的成年人在 49° 至 59° 的 10° 范围内表现出平均正常的 FHP。 在他们的研究中，作者报告了 65-74 岁、75-84 岁和 85 岁以上的健康社区老年妇女的髋关节角度分别为 48.84°、41.2°和 35.6°。

在他们的随机对照试验中、 哈曼等人 (2005) 一旦拇指外侧到肩峰后角之间的距离大于 5 厘米，就定义为头前倾姿势。 Fernández-de-las-Peñas (et al.) 2006 年）发现，慢性 TTH 患者的颅椎间隙角为 45.3°，而健康对照组的颅椎间隙角为 54.1°。

Caneiro et al. (2010) 显示，与直立坐姿相比，斜坐会导致颈椎弯曲和头部前移。 这种姿势应力可能会激活上颈椎结构（如枕下肌或面关节）中的外周颈椎痛觉感受器，从而导致转发性头部疼痛 (明格斯等人 2019). 神经解剖学、生物力学和非痛觉途径似乎证明，根据姿势触发因素对患者进行特征分析是合理的。 要确定姿势功能障碍对头痛的影响以及特定干预措施的效果，还需要进一步的研究 (明格斯等人 2019).

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治疗

Van Ettekoven 等人 (2006)对慢性紧张型头痛患者进行了颅颈屈曲训练（CCFT）项目与物理治疗和单独物理治疗的比较。 他们发现，与物理治疗组相比，CCFT 组在 6 周随访时的头痛频率、持续时间和强度都有所下降。 在 6 个月的随访中，即使干预计划已经停止，头痛次数减少的效果仍然显著。
Castien et al. (2011）对一组慢性 TTH 患者进行了人工疗法（MT）干预（包括颈椎和胸椎的脊柱活动/手法治疗、姿势矫正和颅颈部锻炼）与普通医生常规护理的比较。 他们发现，在 8 周的随访中，MT 组的头痛频率明显降低，残疾程度明显减轻，颈椎功能明显增强。
2 年后，作者研究了 MT 干预的哪一部分有效（Castien et al. 2013). 他们发现，颈部屈肌耐力的增强似乎是 MT 干预背后的工作机制。 颈椎活动度的增加和姿势的改善并没有起到减轻头痛症状的作用。
同一作者还研究了等长颈屈肌力量与压力-疼痛阈值下降之间是否存在关系，压力-疼痛阈值是慢性 TTH 患者外周和中枢敏感性的指标（Castien 等人。 2015). 他们的研究结果表明，在短期和长期内，PPT 的降低与慢性 TTH 患者颈 屈肌 等长力量的增加相关。

如果颈部耐力下降，您不妨试试以下锻炼计划：

在 Castien 等人的研究中，有一小部分干预措施是在"...... "中进行的。 (2011) 包括手动压力技术，简称为 MTP，作为一种单独的治疗方法，目前只有轶事证据。 在下面的视频中，我们将向您展示 3 种手动按压技巧，它们可以减轻疼痛并增加上颈椎的活动范围。

MTP1：

让病人取俯卧位。 如果可能的话，可以降低长凳的头部，使患者的头部处于轻微屈曲状态。 这项技术的目标是同侧的后大腿直肌。 这块肌肉从 C2 椎突斜向延伸至枕部的下颈线外侧。 您可以让患者微微抬头，以观察斜方肌的走向。 不可避免的是，我们将不得不通过脾脏进行触诊，脾脏只有薄薄的一层肌肉，但仍能让你触诊到后大腿直肌。

现在，用拇指向内侧和颅骨方向朝肌肉附着处施压。 这将导致紧张型头痛患者出现局部疼痛，然后再转移到头部。 保持按压 20 到 60 秒，直到头部疼痛减轻，然后局部疼痛减轻，直到只剩下局部按压。 然后，在对侧重复这一技巧。

MTP 2： 

实施该技术时，患者取仰卧位，将食指或中指放在 C1 后结节上，该结节位于枕骨和 C2 棘突之间的深部。 您可以在上面再放一根手指，以增加压力。 然后，通过将患者的头部朝向您的方向旋转，逐渐增加对侧帽状直肌后部大肌的张力，直到患者报告疼痛达到次极限。 这会再次引起紧张型头痛患者的局部疼痛和转发性头部疼痛。 你可以用自己的腹部或大腿固定旋转，这样就可以将其保持在亚极限位置。 保持按压和拉伸 20 到 60 秒，直到头部疼痛减轻，然后局部疼痛减轻，直到只剩下局部按压。 然后，在对侧重复这一技巧。

MTP3： 

这项技术针对的是上颈椎关节 C1/C2 和 C2/C3。要实施 C1/C2 技术，请让患者取仰卧位，用前臂支撑他的头部。 然后将患者的头部旋转 20 度，将拇指放在同侧 C1 弓上。 然后，将患者的头部向后旋转，直到感觉到拇指上的阻力。同样，这种方法会引起紧张型头痛患者的局部疼痛和头部的转发痛。 保持按压和拉伸 20 到 60 秒，直到头部疼痛减轻，然后局部疼痛减轻，直到只剩下局部按压。

为了瞄准 C2/C3，将患者的头部旋转 30 度。 然后在 C2/C3 的同侧面关节处进行向上滑动运动，对 C2 的同侧弓部施加压力。 同样，保持这个姿势 20 到 60 秒，直到头部疼痛首先减轻，局部疼痛也减轻，直到只剩下局部压力。

然后，在对侧重复这一技巧。

与扳机点技术不同的是，手动压力技术并不针对某些肌肉中的疼痛绷带，其目的是对由 C2 背侧斜肌支配的上颈椎区域产生痛觉传入刺激。 这种痛觉刺激可激活脊髓上抑制系统，如uctal周围灰质（PAG）和喙突髓质（RVM）。 虽然针对神经系统的方法通常只能在短期内减轻疼痛，但传闻证据显示，这些技术可能会产生长期持久的效果。

想了解有关头痛的更多信息？ 那就看看我们以下的博客和研究评论吧：

• 头痛的物理测试 有用吗？
• 有氧运动与无氧运动的功效对比 治疗偏头痛的力量训练
• 播客第 031 集 雷内-卡斯迪安的头痛

参考资料

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