紧张型头痛 | 物理学家的诊断与治疗
紧张型头痛 | 物理学家的诊断与治疗
简介与流行病学
头痛可以单独出现，但也是颈部疼痛患者的常见症状，因为有 60% 以上的原发性颈部疼痛患者报告说他们同时伴有头痛发作。 因此，了解患者的头痛类型至关重要。
首先，我们要区分原发性头痛和继发性头痛。 但这意味着什么呢？ 简单地说，原发性头痛是一种 "疾病本身"，而继发性头痛则是另一种疾病的症状。 因此，原发性头痛包括偏头痛、紧张型头痛和丛集性头痛。 继发性头痛是由肿瘤、出血、其他外伤、颞下颌关节功能障碍、药物过量或颈部疼痛等引起的头痛。 颈源性头痛
现在让我们来详细了解一下紧张型头痛，它是头痛的主要类型。
流行病学
在研究当前不同形式头痛的患病率时，TTH 是全球成年人口中最流行的头痛形式，平均患病率为 42%，其次是偏头痛，患病率为 11%（Stovner 等人（2007 年）：TTH 是全球成年人口中最流行的头痛形式，平均患病率为 42%，其次是偏头痛，患病率为 11%（Stovner 等人（2007 年）：TTH 是全球成年人口中最流行的头痛形式，平均患病率为 42%，其次是偏头痛，患病率为 11%（Stovner 等人（2007 年）：TTH 是全球成年人口中最流行的头痛形式，平均患病率为 42%，其次是偏头痛，患病率为 11%）。 (2007). 下图显示了目前不同形式的头痛在不同年龄类别中的患病率（Stovner et al. (2007):
下图显示了头痛在全世界不同大洲的患病率：
临床图片和检查
紧张型头痛可分为不经常发作型、经常发作型和慢性型。 如表所示。
虽然频率和持续时间不同，但所有三个类别的患者都需要报告以下四个特征中的至少两个特征（ICD-H-III）：
-
- 双侧头痛
- 有压迫感或紧缩感，但不是脉动感
- 其强度为轻度至中度，因此患者通常仍能完成日常活动，如
- 日常体力活动（如走路或爬楼梯）不会加重头痛。
此外，还有
- 无恶心或呕吐
- 恐光症或恐音症（分别指对光线和声音敏感）不超过一种
您可以用来评估头痛对患者影响的工具有 HIT-6 问卷。 另外需要注意的是，在评估过程中，患者可能很难回答所有关于头痛持续时间、强度和特征的问题。 因此，请他们填写头痛日记有助于头痛的评估和处理，而且您应注意多种头痛疾病之间可能存在重叠。
考试
与健康对照组相比，一般紧张型头痛患者在激惹、颈椎活动范围、颈部肌肉耐力和头部前倾位置上都存在差异。激惹试验的目的是再现患者熟悉的疼痛。 这样，您就能够确认伤害性疼痛在颈椎结构中的位置，从而可能导致向头部的牵涉痛。 虽然 CGH 的疼痛刺激测试可通过下表所示的技术完成，但紧张型头痛和偏头痛的头部牵涉痛现象可通过 Watson 测试激发：
虽然没有给出明确的临界值，但表现时间可以说明颈屈肌的耐力：
屈曲旋转测试可以可靠而准确地评估上颈椎在旋转方向上的运动范围（Hall et al. 2010a, Ogince et al. 2007年，Hall等人，2010年b）。 如果试验阳性，则可以得出 C1/C2 节段旋转受限的征兆。 反过来，C0/C1 或 C2/C3 的过度活动也会导致 C1/C2 的旋转受限。因此，如果试验阳性，我们仍需对所有上颈椎节段进行椎间运动评估，以找到功能障碍节段。
头部前倾姿势（FHP）是指在可重复性直立姿势中，头部相对于躯干的前定位。 据报道，与测量外耳道和肩峰突之间的水平间隙以及外耳道和 C7 棘突之间的颅椎夹角相比，测量外耳道和 C7 棘突之间的水平间隙是最可靠的方法（Lee et al. 2017). 作者报告称，在年轻健康的中国人中，坐姿（舒适或笔直）和站姿（舒适或笔直）的阅评员内部可靠性几乎完美，ICC 值均大于 0.9。
在研究正常值时，文献资料相当匮乏，通常，颅椎体角度被描述为唯一的测量值。 Nemmers 等人 (在 FHP 方面，J.P.等人（2005 年）描述说，如果以颅椎角度为参考，临床医生可以预期年轻健康的成年人在 49° 至 59° 的 10° 范围内表现出平均正常的 FHP。 在他们的研究中，作者报告说，在健康的社区居住的老年妇女中，65-74 岁的角度为 48.84°，75-84 岁的角度为 41.2°，85 岁以上的角度为 35.6°。
在随机对照试验中，Harman 等人发现慢性 TTH 患者的颅椎夹角为 45.3°，而健康对照组为 54.1°。 (Manz-de-las-Peñas（2005 年）定义，只要耳廓到肩峰后角之间的距离大于 5 厘米，即为头部前倾姿势。 Fernández-de-las-Peñas（et al. 2006年）发现慢性的TTH患者的颅椎角度为45.3°，而健康对照组的颅椎角度为54.1°。
Caneiro 等人 (Man等人（2010）的研究表明，与直立坐姿相比，屈曲坐姿与颈椎屈曲和头部前移增加有关。 这种姿势压力可能会激活上颈椎结构（如枕下肌肉或小关节）中的外周性颈椎伤害感受器，从而导致转发性头部疼痛（Mingels 等人，2019 年）。 2019). 神经解剖学、生物力学和非痛觉通路似乎证明根据姿势触发因素对患者进行分析是合理的。 需要进一步研究确定姿势功能障碍对头痛的影响以及特定干预措施的效果（Mingels et al. 2019).
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治疗
Van Ettekoven 等人 (Castien等人（2006年）将颅颈屈曲训练（CCFT）计划与物理治疗进行了比较，结果显示，在慢性的紧张型头痛患者中，CCFT计划与物理治疗的效果要优于单独使用物理治疗的效果。 他们发现，与物理治疗组相比，CCFT 组在 6 周随访时头痛频率、持续时间和强度均有所下降。 在6个月的随访中，即使在干预计划停止后，有关头痛频率降低的效果仍然显著。 (Man等人（2011 年）对一组慢性的 TTH 患者进行了手法治疗（MT）干预，包括颈椎和胸椎的脊柱松动/手法治疗、姿势矫正和颅颈部锻炼，并与全科医生的常规护理进行了比较。 他们发现，随访 8 周时，MT 组的头痛频率、受限和颈椎功能增加的幅度明显更大。虽然主要结果头痛频率的差异在 26 周时仍有显著性，但受限和颈椎功能的差异则没有显著性。2 年后，作者研究了他们的 MT 干预哪一部分有效（Castien et al. 2013). 他们发现，颈屈肌耐力的增强似乎是 MT 干预背后的工作机制。 同一作者接着研究了慢性 TTH 患者颈部屈肌等长力量与压力-疼痛阈值下降之间是否存在关系--压力-疼痛阈值是外周和中枢敏感化的指标（Castien 等，2015 年）。 2015). 他们的结果表明，在短期和长期内，PPT 的下降与慢性的 TTH 患者颈屈肌等长收缩力量的增加相关。
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卡斯迪恩等人的研究中，有一小部分干预措施是通过手动按压来实现的。 (跖趾关节治疗法（2011 年）由手动按压技巧组成，缩写为 MTP，作为一种单独的治疗方法，目前只有轶事证据。 在下面的视频中，我们将向您展示 3 种能够减轻疼痛并增加上颈椎运动范围的手动压力疼痛技术。
MTP1：
让病人取俯卧位。 如果可能的话，可以降低长凳的头部，使患者的头部处于轻微屈曲状态。 这项技术的目标是同侧的后大腿直肌。 这块肌肉从 C2 椎突斜向延伸至枕部的下颈线外侧。 您可以让患者微微抬头，以观察斜方肌的走向。 不可避免的是，我们将不得不通过脾脏进行触诊，脾脏只有薄薄的一层肌肉，但仍能让你触诊到后大腿直肌。
现在，用拇指向内侧和颅骨方向朝肌肉附着处施压。 这将导致紧张型头痛患者出现局部疼痛，然后再转移到头部。 保持按压 20 到 60 秒，直到头部疼痛减轻，然后局部疼痛减轻，直到只剩下局部按压。 然后，在对侧重复这一技巧。
MTP 2：
实施该技术时，患者取仰卧位，将食指或中指放在 C1 后结节上，该结节位于枕骨和 C2 棘突之间的深部。 您可以在上面再放一根手指，以增加压力。 然后，通过将患者的头部朝向您的方向旋转，逐渐增加对侧帽状直肌后部大肌的张力，直到患者报告疼痛达到次极限。 这会再次引起紧张型头痛患者的局部疼痛和转发性头部疼痛。 你可以用自己的腹部或大腿固定旋转，这样就可以将其保持在亚极限位置。 保持按压和拉伸 20 到 60 秒，直到头部疼痛减轻，然后局部疼痛减轻，直到只剩下局部按压。 然后，在对侧重复这一技巧。
MTP3：
这项技术针对的是上颈椎关节 C1/C2 和 C2/C3。要实施 C1/C2 技术，请让患者取仰卧位，用前臂支撑他的头部。 然后将患者的头部旋转 20 度，将拇指放在同侧 C1 弓上。 然后，将患者的头部向后旋转，直到感觉到拇指上的阻力。同样，这种方法会引起紧张型头痛患者的局部疼痛和头部的转发痛。 保持按压和拉伸 20 到 60 秒，直到头部疼痛减轻，然后局部疼痛减轻，直到只剩下局部按压。
为了瞄准 C2/C3，将患者的头部旋转 30 度。 然后在 C2/C3 的同侧面关节处进行向上滑动运动，对 C2 的同侧弓部施加压力。 同样，保持这个姿势 20 到 60 秒，直到头部疼痛首先减轻，局部疼痛也减轻，直到只剩下局部压力。
然后，在对侧重复这一技巧。
与扳机点技术不同的是，手动压力技术并不针对某些肌肉中的疼痛绷带，其目的是对由 C2 背侧斜肌支配的上颈椎区域产生痛觉传入刺激。 这种痛觉刺激可激活脊髓上抑制系统，如uctal周围灰质（PAG）和喙突髓质（RVM）。 虽然针对神经系统的方法通常只能在短期内减轻疼痛，但传闻证据显示，这些技术可能会产生长期持久的效果。
想了解有关头痛的更多信息？ 那就看看我们以下的博客和研究评论吧：
- 头痛的物理测试 有用吗？
- 有氧运动与力量训练在治疗偏头痛中的疗效对比 治疗偏头痛的力量训练
- 播客第 031 集 头痛与 René Castien
参考资料
Van Ettekoven, H., & Lucas, C. (2006). 包括颅颈训练计划在内的物理治疗对紧张型头痛的疗效；随机临床试验。 头痛》，26(8)，983-991。
霍尔-T.M.、布里法-K.、霍珀-D.和罗宾逊-K. (2010). 颈椎屈曲旋转试验的比较分析和诊断准确性。 头痛与疼痛杂志》，11(5)，391-397。
Lee, C. H., Lee, S., & Shin, G. (2017). 对坐姿、站姿、行走和跑步时的头部前倾姿势进行评估的可靠性。 人体运动科学、 55, 81-86.
