肩袖相关性肩痛/肩峰下疼痛 | 诊断与治疗

肩袖相关性疼痛（RCRSP）是一种常见疾病，影响着很大一部分人群。 其特征是肩部疼痛和不适，通常伴有活动范围受限和无法用力。 RCRSP 的病因是多因素的，有几个潜在的诱因，包括解剖、机械和生物因素。

这种病理学有许多术语可供选择，如肩峰下滑痛、肩峰下滑撞击综合征、肩峰下滑囊炎和肩峰下滑囊病。 不过，"肩袖相关性肩痛 "或肩部无力和疼痛是首选，应避免使用 "撞击 "一词（Littlewood 等人，2019 年）。

病理机制

肌腱病是指肌腱因机械负荷而引起的持续性疼痛和功能丧失。 最常见于肩袖、髌骨和跟腱。 肩袖肌腱病的发病机理大多还不清楚，主要是基于动物实验和手术切除的肌腱。 肌腱病是由胶原蛋白破坏、炎症或肌腱细胞反应引起的，合成和降解的不平衡可能导致肌腱的紊乱。 结构、疼痛和功能障碍之间没有直接关系，肌腱病会导致肌力和控制力下降。

肌腱病变可能是由于对肌腱细胞的刺激减少、继发性痛觉减退以及遗传、年龄和负荷史等内在因素造成的。 尽管发表了许多有关这一主题的科学文章，但要构建一个简单而稳健的模型，以适应该病症的所有方面，仍然具有挑战性（Scott 等人）。 2015).

肌腱病的疼痛机制尚不清楚，但认为涉及由腱鞘细胞内的变化介导的局部痛觉（Rio 等人）。 2014).  慢性肌腱病的病因复杂且多因素。 目前的理解是肌腱所承受的负荷需求与其重塑能力之间的不平衡（Cook 等人）。 2009).

临床表现与检查

超过 80% 的肩痛被归类为肩袖相关性肩痛（Ostör 等人，2005 年）。 根据 2022 年临床指南，肩袖肌腱病包括肩峰下疼痛综合征、肩袖相关性肩痛、肩峰下撞击综合征、肩峰下滑囊病、长头肱二头肌肌腱病和肩袖部分厚度撕裂（Lafrance et al 2022）。 在本文中，RCRSP 被视为一种重叠诊断，与肩袖肌腱病同义。

要将其归类为这些病症之一，疼痛应广泛出现在三角肌和上臂区域。 疼痛与活动有关，高举过头或背后伸手时疼痛加剧。 颈部疼痛、颈部活动时再现肩部疼痛以及远端神经血管症状会降低怀疑度。 职业和参与的变化--而不仅仅是自然--可能会提高怀疑指数。

在进行临床检查时，被动活动范围不应明显减小，尤其是外旋。 外展和/或外侧旋转时应再现熟悉的疼痛。 在对睡眠、营养、酒精、体育锻炼和吸烟进行评估时，应促进相关的改变（Littlewood 等人，2019 年）。

骨科测试

大多数肩部诊断测试都不可靠或未经验证，结合起来在临床实践中用处不大（Hegedus 等人，2012 年）。 不过，拉弗朗斯及其同事在临床实践指南中提出了几项建议--尽管需要谨慎行事。 具体内容见下文各要点。

通过以下检查来确诊或排除肌腱病或全厚肩袖撕裂的诊断。

综合确诊：

- 全厚冈上肌撕裂： 工作/空罐 + 满罐 + 外部旋转滞后标志

- 全厚冈下肌撕裂： 外旋滞后标志

- 全厚肩胛下肌撕裂： 腾空+压腹或压腹+熊抱

- 肩袖肌腱病变/部分撕裂： 痛苦的电弧测试

排除诊断的检查：

- 全厚度冈上、冈下或肩胛下撕裂：无

- 肩袖肌腱病变/部分撕裂：痛弧试验或霍金斯-肯尼迪试验

要进行这些测试，请仔细观看以下视频：

乔布测试/空罐测试

全罐测试：

外旋滞后征：

升空测试：

压腹测试

熊抱测试

痛苦的电弧测试

霍金-肯尼迪试验

RCRSP 的其他矫形检查包括

• 尼尔试验
• 后撞击试验
• 落臂试验
• 约库姆试验

成像

通常不需要医学影像检查，除非在病史采集过程中怀疑有更严重的病变。 除此以外，成像结果不会改变 RCRSP 的非手术治疗方法（Littlewood 等人，2019 年）。

当患者肩部受到外伤、怀疑有全厚撕裂或非手术治疗未按计划进行时，影像学检查就会派上用场。 考虑使用超声波而不是核磁共振成像，因为超声波更便宜，通常更快，而且对撕裂有类似的诊断特性。 与患者讨论诊断价值和成像结果的解释非常重要（Lafrance et al 2022）。

如果您的病人已经接受了核磁共振成像或超声波检查，要知道 "异常 "是正常的，即使是无症状的人也是如此。 在解释成像结果时要注意这一点。 Teunis 等人（2014 年）对此进行了调查。 下图概述了各年龄组的肩袖异常情况。

鉴别诊断

这些都是常见的投诉，作为区别对待应牢记在心：

• 肩袖全厚撕裂
• 盂肱关节骨关节炎
• 交流关节疼痛
• 肩周炎
• 肩部不稳定
• 帕森纳-特纳综合征

免费学习肩袖疾病相关知识！

• • 名字*
• • 电子邮件*

Δ

治疗

该指南为 RCRSP 患者推荐了以下治疗路径：

教育

如何向患者解释发生了什么？ 你可以告诉他们，肩膀的肌肉和肌腱出了问题。 他们缺乏力量、能力、耐受力和体能，当你抬起手臂时，他们就会抱怨。

药物

对于药物治疗，大多数建议都是基于间接证据（Lafrance et al 2022），皮质类固醇注射可能会在短期内减轻疼痛，但会增加术后再撕裂和翻修的风险（Puzzitiello et al 2019）。

手术

如果必须进行手术，可以选择修复袖带。 然而，考虑与术后残疾增加相关的预后因素也很重要，如撕裂面积大、术前体力较低、患者期望值低、糖尿病、肥胖和久坐不动的生活方式（Lafrance et al 2022）。 一项科克伦综述显示，有高质量的证据表明肩袖疾病不适合使用减压手术（Karjaleinen 等人，2019 年）。

运动和徒手疗法

有强有力的证据表明，运动疗法是治疗 RCRSP 的方法。 这可以与人工疗法相结合（Pieters 等人，2020 年；Franco 等人，2019 年）。 建议实施至少 12 周的治疗计划（Lafrance et al 2022）。

目前，最佳剂量和更多细节尚不清楚，因此很难做进一步的阐述（Lafrance 等人，2022 年；Puzzitiello 等人，2019 年）。 不过，利特尔伍德等人（2019 年）的共识声明提出了以下建议：

为了获得最佳预后，必须坚持至少 12 周的综合锻炼计划。 治疗肩袖损伤的首选方法是通过渐进式运动（包括运动链）进行负荷，并在症状反应可接受的情况下达到疲劳状态。 隔天锻炼就足够了，大负荷或负重运动可能需要每周锻炼两到三次。 通常三个练习就足够了，而且应针对个人的功能限制。 虽然运动会引起疼痛，但只要症状得到充分缓解，就应继续运动。

冲击波（ESWT）

如果超声波或核磁共振成像证实肩袖肌腱钙化，且患者对最初的非手术治疗仍不耐受，则可考虑冲击波或关节镜灌洗（Lafrance et al 2022）。 然而，一项 Cochrane 系统综述与冲击波声明相矛盾（Surace 等人，2020 年），而灌洗得到了低质量证据的支持（Lafrance 等人，2019 年）。

参考资料

Rio, E.、Moseley, L.、Purdam, C.、Samiric, T.、Kidgell, D.、Pearce, A. J.、Jaberzadeh, S.、& Cook, J. (2014). 肌腱病的疼痛：生理还是病理？ 运动医学》（新西兰奥克兰），44（1），9-23。

Cook, J. L., & Purdam, C. R. (2009). 肌腱病变是一个连续过程吗？ 解释负荷诱发肌腱病临床表现的病理学模型。 英国运动医学杂志》，43（6），409-416 页。 

Scott, A., Backman, L. J., & Speed, C. (2015). 肌腱病 病理生理学最新进展 矫形和运动理疗杂志》，45（11），833-841。

Hegedus, E. J., Goode, A. P., Cook, C. E., Michener, L., Myer, C. A., Myer, D. M., & Wright, A. A. (2012). 临床医生在检查肩部时，哪些体格检查项目最有价值？ 通过对单项测试进行荟萃分析，更新了系统综述。 英国运动医学杂志》，46（14），964-978 页。

Ostör, A. J., Richards, C. A., Prevost, A. T., Speed, C. A., & Hazleman, B. L. (2005). 基层医疗机构对肩部疾病的诊断及其与全身健康的关系。 风湿病学》（英国牛津），44（6），800-805。

Teunis, T.、Lubberts, B.、Reilly, B. T.和 Ring, D. (2014). 随着年龄的增长，肩袖疾病患病率的系统回顾和汇总分析。 肩肘外科杂志》，23（12），1913-1921。

Puzzitiello, R. N., Patel, B. H., Nwachukwu, B. U., Allen, A. A., Forsythe, B., & Salzler, M. J. (2020). 皮质类固醇注射对肩袖肌腱健康和修复的不利影响： 系统回顾。 关节镜：关节镜及相关外科杂志：北美关节镜协会和国际关节镜协会的官方出版物，36（5），1468-1475。

Lafrance，S.、Charron，M.、Roy，J.S.、Dyer，J.O.、Frémont，P.、Dionne，C.E.、Macdermid，J.C.、Tousignant，M.、Rochette，A.、Doiron-Cadrin，P.、Lowry，V.、Bureau，N.、Lamontagne，M.、Sandman，E.、Coutu，M.F.、Lavigne，P.和 Desmeules，F. (2022). 诊断、管理和支持患有肩袖疾病的成年人重返工作岗位： 临床实践指南》。 矫形和运动理疗杂志》，52（10），647-664。

Karjalainen TV, Jain NB, Page CM, Lähdeoja TA, Johnston RV, Salamh P, Kavaja L, Ardern CL, Agarwal A, Vandvik PO, Buchbinder R. 肩峰下减压手术治疗肩袖疾病。 Cochrane 系统综述数据库 2019 年第 1 期。 艺术 不 CD005619.

Pieters, L., Lewis, J., Kuppens, K., Jochems, J., Bruijstens, T., Joossens, L., & Struyf, F. (2020). 对肩峰下疼痛的保守理疗干预效果进行系统性研究的最新进展。 矫形和运动理疗杂志》，50（3），131-141。

Franco, E. S. B.、Puga, M. E. D. S.、Imoto, A. M.、Almeida, J.、Mata, V. D.和 Peccin, S. (2019). 关于治疗肩袖疾病的保守疗法和手术疗法，Cochrane 系统综述有何评论？ 证据综述。 圣保罗医学杂志》= Revista paulista de medicina，137（6），543-549。

Littlewood, C.、Bateman, M.、Connor, C.、Gibson, J.、Horsley, I.G.、Jaggi, A.、Jones, V.、Meakins, A.、& Scott, M. (2019). 物理治疗师对肩袖相关性肩痛的检查和治疗建议： 达成共识。 物理治疗实践与研究。

Surace, S. J., Deitch, J., Johnston, R. V., & Buchbinder, R. (2020). 冲击波疗法治疗伴有或不伴有钙化的肩袖疾病。 Cochrane 系统综述数据库，3（3），CD008962。

Lafrance S、Doiron-Cadrin P、Saulnier M、Lamontagne M、Bureau NJ、Dyer JO、Roy JS、Desmeules F.超声引导下灌洗是治疗肩袖钙化性肌腱病的有效干预措施吗？ 对随机对照试验进行系统回顾和荟萃分析。 BMJ Open Sport Exerc Med. 2019 Mar 9;5(1):e000506. Doi： 10.1136/bmjsem-2018-000506. PMID： 31191964