髌骨肌腱病/跳跃膝 | 诊断与治疗
髌骨肌腱病/跳跃膝 | 诊断与治疗
简介与流行病学
髌骨肌腱病是膝关节前部疼痛最常见的原因之一，多发于 15 至 30 岁的年轻跳马男子。 矛盾的是，那些跳得最高、跑得最快的运动员却是髌骨肌腱病的高危人群。 根据 库克等人 (1997) 三分之一的运动员在 6 个月内无法重返赛场，53% 的髌腱病患者甚至被迫退役。
肌腱病变的发展是一个连续的过程，正常（膝关节无负荷时）或超负荷（膝关节有负荷时）都可能诱发反应性肌腱病变，导致肌腱失修和退化。 重复负荷和休息不足也可能诱发病变。 肌腱的机械特性发生变化，腱细胞和磨碎物质增加，导致肌腱肿胀、基质降解和新生血管生长，使肌腱变得脆弱。
临床表现与检查
如果您经常观看我们的 YouTube 视频，那么您可能已经看过我们关于诊断下肢肌腱病的 6 个技巧的视频。 他们是
- 流行病学数据（见上文）
- 腱鞘局部高度疼痛
- 肌肉萎缩
- 标志
- 高负荷+快负荷活动 24 小时后出现疼痛
- 负荷与疼痛的比例关系
在本节中，我们将具体介绍髌腱的这 6 个穴位，并探讨可能的鉴别诊断方法
局部疼痛：
髌骨肌腱病可能发生在髌骨下端，也可能发生在胫骨结节处的肌腱插入处，但这种情况较为罕见。 如果患者报告髌骨底部疼痛，您可能会怀疑是股四头肌腱病。
伦敦皇家医院测试是确认髌腱鞘病变的有效方法，其敏感性高达 88%，特异性高达 98%，可将髌腱鞘病变患者与其他原因引起的膝关节前部疼痛区分开来。
进行测试时，在膝关节完全伸直的状态下，触诊髌腱从近端到远端是否有触痛感。 然后在膝关节屈曲 90 度时再次触摸压痛点。 如果屈曲位疼痛减轻或消失，则测试结果呈阳性。
在这种姿势下，您还可以直接进行霍法试验，查看脂肪垫是否受累。 其操作步骤与伦敦皇家医院的测试基本相同，只是开始时要保持屈曲位，然后触诊髌下脂肪垫，查看髌腱左右两侧是否有触痛。 然后再次伸直膝盖进行触诊。 如果伸展位置的疼痛比屈曲位置的疼痛更剧烈，则该测试也呈阳性。
需要注意的是，脂肪垫刺激通常会引起更多弥漫性疼痛，膝关节过度伸展通常会加重疼痛。 对于青春期刚开始的年轻运动员，你必须牢记生长板的病变： 最常见的是奥斯古德-斯克拉特病，这是一种过度运动损伤，其特点是胫骨结节处的骨生长板骨化。 在最严重的情况下，Osgood Schlatter 可能会导致胫骨结节生长板不融合。 Sinding Larsen Johannson相当于Osgood Schlatter，只是现在髌骨顶端受到影响。
髌骨股骨痛是一种非常常见的鉴别诊断，表现为膝关节弥漫性疼痛，多见于下蹲时膝关节明显外翻的年轻女性。 如果您心存疑虑，使用麦康奈尔技术贴上硬质胶带以减少髌骨压迫和侧移，可以确认 PFPS，以防胶带有积极作用。 最后，股四头肌腱深部的弥漫性疼痛可能是由于髌上脂肪垫受到刺激所致，咔哒声疼痛可能是髌上骨板综合征。 这两种情况都只能通过成像来确认。
肌肉萎缩
要检查肌肉萎缩情况，可观察四头肌和小腿的肌肉体积和差异，并触摸它们的张力，如果患者不经常使用它们，张力通常会降低。
霍尔马克标志
髌腱鞘病变的标志是屈膝坐位时疼痛，如长时间坐在汽车里。 与其他下肢肌腱病一样，髌骨肌腱病也会出现典型的热身疼痛，因此患者热身后疼痛会减轻。
高负荷+快负荷活动后 24 小时疼痛发作或加剧
就髌骨肌腱而言，您必须明确要求增加导致症状出现的跳跃量、强度或频率。 这种情况在长期休息后也经常出现。 其次，疼痛通常会在高负荷和快速负荷活动后 24 小时加剧，所以在过度跳跃训练后也是如此。
负荷与疼痛的比例关系
就像所有肌腱病一样，随着髌腱负荷的增加，疼痛也会增加。 下蹲是一个很好的起始激惹试验，耐负荷能力很强的患者最早在屈曲 30 度时就会报告疼痛。 然后继续进行双脚跳、单脚跳、最大跳数和最大前跳距离。 一项非常激烈的测试是要求患者在慢跑后突然单腿停止，就像要改变方向一样。 疼痛程度必须随着难度的增加而增加，因此，如果下降深蹲的满分是 3 分，那么单腿跳跃的满分就应该更高，在最大限度跳跃或跑步突然停止时得分最高。
另一种常见的髌骨肌腱病矫形测试是髌骨肌腱触诊。
预防腿筋、小腿和股四头肌损伤的注意事项
治疗
传统上，在肌腱病的康复治疗中建议进行偏心运动。 然而，一项由 Kongsgaard et al. (2009）在对髌骨肌腱病患者实施偏心下蹲计划和重型慢阻力计划的小组进行对比后发现，12 周后在残疾和疼痛方面的结果相同。 有趣的是，只有重型慢阻力组的病理状况有所改善，胶原翻转也有所增加，更重要的是，该组所有参与者中有 70% 的人在 6 个月后对自己的训练计划表示满意，而偏心组只有 22% 的人表示满意。
这些研究结果得到了以下一项系统研究的证实 马利亚拉斯等人 (2013）发现，髌腱的重慢负荷与孤立偏心负荷具有同等或更高的证据水平。
那么，这样的重慢阻力项目是怎样的呢？ 腱鞘炎顶级研究人员彼得-马利亚拉斯（Peter Malliaras）、吉尔-库克（Jill Cook）、克雷格-珀达姆（Craig Purdam）和埃博妮-里奥（Ebonie Rio）在他们的论文（2015 ）中提出了以下基于证据的 4 阶段康复方案：
首先，应调整加重疼痛的高负荷储能活动。 对于处于赛季中期的运动员，应在与运动员和教练员协商后减少这些活动的数量和频率。 运动期间和运动后出现一些疼痛是可以接受的，但症状应在运动后 24 小时内消失。 在他们的论文中，Malliaras 使用了单腿下蹲至膝关节屈曲 90 度或疼痛允许的最大角度的一次重复动作，作为疼痛诱发试验，以确定日常的负荷耐受性。 如果负荷测试中的疼痛评分在活动或康复训练后 24 小时内恢复到基线，则表示负荷已被耐受。 如果疼痛加剧，就说明已经超过了负荷承受能力。
让我们仔细看看每个康复阶段：
第 1 阶段--减轻疼痛： 等距加载
- 每天 2-3 次，每次 5 次，每次 45 秒，进行等长中距离（膝关节屈曲 30-60°）单腿股四头肌运动，运动量为中等运动量的 70%。
- 应在可承受的范围内尽快增加阻力。
- 西班牙蹲
- 解决动力链上的其他力量不足问题
里奥等人 (2015) 当他们对 6 名患有髌骨肌腱病的排球运动员进行交叉试验时，掀起了一股风潮。 他们的研究结果令人吃惊，所有运动员的疼痛都立即减轻，从 NRS 平均 7/10 减轻到 0，6 名运动员中只有一人在等长收缩后至少 45 分钟内仍感到 1- 的疼痛。 他们采用的方案是在伸腿机上进行 5 组 45 秒的收缩，用力达到最大自主用力的 70%。 他们还发现，等距运动能够减少大脑皮层的抑制作用，使力量增加 19%。 他们将等长干预与等张干预进行了比较，结果等长干预组无法达到等张干预组的效果：
同一作者还在两年后对跳跃运动员进行了赛季内跟踪研究（Rio et al. 2017）中，他们对等长程序和等张程序进行了比较。 在这项研究中，两组的结果差异较大，等长组的即时疼痛减轻程度更高：
最近的一项研究 霍尔登等人 (2019）也研究了等长运动对髌骨肌腱病的影响，但没有发现任何镇痛效果：
图自 Holden 等人 (2019)
然而，髌骨肌腱病通常是年轻跳动男性的疾病，女性比例高和平均年龄相对较高的情况并不典型。 因此，在某些病例中，髌腱病的诊断可能并不正确。 虽然这两项研究是针对髌骨肌腱病进行的，但让我们看看能否将这些结果应用到其他肌腱上。
第 2 阶段--恢复肌肉体积和力量，诱导肌腱适应： 等张负荷
- 当四肢可以等速负重，且疼痛感不超过 NRS 3/10 时，就可以开始这一阶段。
- 最初在膝关节屈曲 10 至 60°之间进行重度、缓慢的阻力活动，在疼痛允许的情况下，逐渐增加至屈曲 90°以上。 其中包括压腿、深蹲、黑客深蹲、劈叉深蹲和坐姿膝关节伸展。 开始时双腿站立，疼痛允许时再逐渐改为单腿站立。 Kongsgaard等人每隔一天以相当于15RM的阻力进行3至4组训练，然后逐渐增加到6RM。 在进行大运动量慢阻力练习的间隙，继续第一阶段的练习。
第 3 阶段--储能加载： 提高负载耐受性，改善功率
- 当运动员达到良好的力量水平，并能承受约为体重 150% 的单腿负荷时（例如，4 组 8 次的单腿推举），如果在训练后 24 小时内没有出现 NRS 3/10 以上的疼痛，就可以开始这一阶段的训练。
- 起始动作可以是双腿压腿，负重为体重的 3 倍（或单腿为 1.5 倍），因为这会产生与垂直起跳落地时相同的髌骨力。
- 带停地、起跳和着地、加速和减速、切入和变向的跳跃序列
- 量（跳跃次数、接触次数）先于强度（高度、速度）进步
- 每隔三天进行一次，并在第二天和第三天继续进行等长负荷和等张负荷。
第 4 阶段--重返运动场
- 分级恢复训练和比赛，最初的训练量和强度与第 3 阶段的训练量和强度相匹配，然后再根据具体运动情况的需要增加训练量和强度。
- 保持每周至少两次的第二阶段练习，并最终在训练前或训练后进行第一阶段练习。
请注意，整个康复过程可能比较缓慢，有时需要 6 个月以上的时间。 一项由 Bahr 等人 (2014）发现，只有 46% 的髌骨肌腱病运动员能够在偏心训练 12 个月后恢复全面训练并无疼痛感。
您想进一步了解如何治疗肌腱吗？ 然后查看我们的博客文章：
参考资料
