膝骨关节炎 | 物理治疗师的诊断与治疗

导言

膝关节骨关节炎的典型特征是关节软骨的质量和厚度发生组织学变化。 关节软骨减少会导致软骨下骨肥大，并在关节面边缘形成骨质增生。 另一个后果是滑膜组织的慢性炎症。 所有这些变化都会导致关节表面不规则、骨质增生、关节囊增厚，最终导致关节积水。 由此造成的关节间隙缩小在放射影像学上是显而易见的，这就是为什么我们也说 "放射学骨关节炎"。

最常用的放射学骨关节炎分类系统是凯尔格伦和劳伦斯量表（Kellgren & Lawrence scale）。Kohn 等人 2016):

• 0 级：没有 OA 的影像学特征
• 1 级：可疑的关节间隙狭窄和可能的骨质增生塌陷
• 2 级：在前胸负重 X 光片上显示明确的骨质增生和可能的关节间隙狭窄
• 3 级：多处骨质增生、明确的关节间隙狭窄、硬化、可能出现骨性畸形
• 4 级：大块骨质增生、关节间隙明显狭窄、严重硬化和明确的骨性畸形

疼痛是骨关节炎最明显的限制因素。 如前所述，病理生理学描述的是软骨的缺失，但关节软骨中却缺少痛觉感受器。 我们知道，没有临床症状（放射性骨关节炎）的人也会出现关节软骨减少的情况。 痛觉感受器存在于膝关节周围的组织中，如关节囊、韧带、滑膜和半月板外缘。 这些痛觉感受器会被发生的炎症触发。
膝关节骨关节炎可在瘤后发生，也可在衰老过程中发生，还可在其他影响关节软骨质量的炎症中发生。

流行病学

膝关节（和髋关节）骨关节炎是最常见的肌肉骨骼疾病，其中膝关节骨关节炎比髋关节骨关节炎更为普遍。 2007 年，荷兰骨关节炎的发病率男性为 24.5/1000，女性为 42.7/1000。 据报道，全世界的发病率为 3.8%。 (克罗斯等人）。 2014)

2007 年，荷兰的骨关节炎发病率为 2.8/1000，预计在 2000 年至 2020 年期间将增加 40%。 如果考虑到肥胖人数的急剧增加（体重指数大于 30），这个数字可能会更高。

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临床图片

膝关节骨关节炎的主要症状是膝关节疼痛。 患者大多在开始活动或长时间负重后感到疼痛。 疼痛通常会在一天内加剧。 他们还可能报告听到或感觉到吱吱声。

患者通常会报告晨僵长达 30 分钟，但相反，他们也可能会告诉你，由于关节不规则导致膝关节内翻/外翻位置增加，他们会感到不稳定。

体格检查

虽然根据凯尔格伦和劳伦斯量表的分级，可能有骨关节炎的放射学证据，但这与临床症状并不相符。 例如，弗雷明汉研究表明，在有骨关节炎放射学证据的髋关节中，只有约 21% 的人经常疼痛，反之亦然，在经常疼痛的髋关节中，只有约 16% 的人在 X 光检查时有骨关节炎的证据（Kim 等人）。 2015) 如今我们知道，身体任何部位的退行性变化都是正常的。 有些人出现症状（如疼痛）而有些人没有，原因是多方面的，这就是为什么在考虑骨关节炎的诊断时，社会心理和环境因素尤为重要。

因此，Décary et al. (2018）得出了一个症状性 OA 诊断群组，与我们上文提到的 Altman 放射学 OA 群组相比：

膝关节骨性关节炎的其他骨科检查包括

• 膝关节被动活动范围
• 膝关节的主动活动范围

治疗

以下视频总结了根据以下机构的指南审查提出的下肢骨性关节炎管理建议 沃尔什等人 (2017):

虽然安装人工关节在骨关节炎中很常见，但这应该仅限于最严重的病例。 运动疗法是一种很有前景且经过充分研究的措施，可以提高有症状的 OA 患者的生活质量。 然而，Zou 等人 (2016）的研究表明，运动等干预措施的总体治疗效果有 75% 可归因于情境效应，而不是治疗的具体效果。 这样想吧： 因 OA 而身体机能受到严重限制的患者可以在监督下循序渐进地探索运动，并接受教育，这让他们可以做更多的事情，使他们的系统脱敏，从而减轻疼痛。 虽然它们可能也变强了，但与这些非特异性影响相比，这种影响是微不足道的。

您可以通过这段视频了解膝关节 OA 运动疗法的详情：

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参考资料

Cross, M., Smith, E., Hoy, D., Nolte, S., Ackerman, I., Fransen, M., ... & March, L. (2014). 髋关节和膝关节骨关节炎的全球负担：2010 年全球疾病负担研究的估计值。 风湿病年鉴》，73(7)，1323-1330。

Altman, R., Asch, E., Bloch, D., Bole, G., Borenstein, D., Brandt, K., ... & Wolfe, F. (1986). 制定骨关节炎分类和报告标准：膝关节骨关节炎分类。 关节炎和风湿病： 美国风湿病学会官方期刊》，29(8)，1039-1049。

Cross, M., Smith, E., Hoy, D., Nolte, S., Ackerman, I., Fransen, M., ... & March, L. (2014). 髋关节和膝关节骨关节炎的全球负担：2010 年全球疾病负担研究的估计值。 风湿病年鉴》，73（7），1323-1330。

Fransen, M., McConnell, S., Harmer, A. R., Van der Esch, M., Simic, M., & Bennell, K. L. (2015). 运动治疗膝关节骨性关节炎。 Cochrane 系统综述数据库，(1).

Walsh, N. E., Pearson, J., & Healey, E. L. (2017). 下肢骨性关节炎的物理治疗管理。 英国医学公报》，122(1)，151-161。

Zou，K.、Wong，J.、Abdullah，N.、Chen，X.、Smith，T.、Doherty，M.和Zhang，W. (2016). 研究骨关节炎的总体治疗效果和可归因于环境效应的比例：随机对照试验的荟萃分析。 风湿病年鉴》，75 （11），1964-1970。