大转子疼痛综合征 | 诊断与治疗

导言

臀肌腱病或大转子疼痛综合征（GTPS）是指臀部外侧疼痛，源于臀中肌和臀小肌肌腱受到刺激。 这种疾病曾被称为转子滑囊炎，但随着放射学、组织学和外科研究中更多的证据显示肌腱发生了非炎症性变化，而不是滑囊发炎，这种疾病的命名方法也发生了变化（Grimaldi 等人）。 2016).

一般来说，承受正常和规律负荷的肌腱处于一种平衡状态；略高于正常负荷会导致生物净合成代谢反应，从而增加抗拉强度，提高肌腱的承载能力。

久坐不动的人可能无法通过定期的肌腱负荷引起这些净合成代谢反应，而超重则需要更大的承重能力，这可能会引起分解代谢生物反应，降低肌腱的抗拉强度。

另一方面，一个非常活跃的人如果反复让肌腱承受远大于正常值的负荷，而又没有足够的恢复时间，就会妨碍肌腱的适当适应，并可能导致肌腱病的发生（马格努森等人）。 2010).

流行病学

臀部肌腱病被认为是最常见的下肢肌腱病，在 40 岁以上的女性中发病率最高（Albers 等人）。 2014, Segal et al. 2007). 典型的患者往往久坐不动、体重超重，但这种情况也可能出现在运动人群中，尤其是跑步者（见图 1）。德尔布诺等人 2012).

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临床图片和检查

根据 格里马尔迪等人 (2015) 指出，该病的特征性症状是大转子上中度至重度疼痛和压痛，并可能向大腿外侧放射。 患腿难以入睡，影响睡眠质量。 长时间坐着和随后从坐姿起身都会感到疼痛，尤其是从低坐姿起身时，髋关节弯曲超过 90°。 这是因为在这些位置，大转子周围肌腱的拉伸力和压缩力更大。

体格检查

格里马尔迪等人 (2016）对不同诊断测试的诊断准确性进行了研究，这些测试与表明臀部肌腱病的核磁共振成像结果进行了对比。

格里马尔迪的研究设置更好地模拟了临床情况，因为我们看不到无症状的病人，从他们的研究结果来看，阳性测试实际上可以确定存在臀部肌腱病，但阴性测试不可能排除这种病症，这就是为什么我们在纳入这种病症时赋予它很强的临床价值。

您应将下背部或 SI 关节作为髋外侧区域躯体性转介疼痛的可能来源。
诊断的基本要求是（格里马尔迪等人）：.......... 2017):

1) 触痛

触痛是该研究中最具特异性的检测方法，灵敏度为 80%，特异性为 46.7%。 这是研究中最敏感的测试，但由于其负似然比为 4.3，我们认为其在排除臀部肌腱病方面的临床价值较低。

2) 下列主动检测呈阳性的一项：（如 FADER-R、ADD-R、SLS）

SLS

单腿站立测试是该研究中最特殊的测试。

FADER-R

测试时，患者仰卧。 然后屈髋至 90°，内收髋关节，并增加外旋动作至终点。 现在，请患者在您的阻力下进行等长内旋，这将增加臀中肌和臀小肌肌腱上的拉伸力和压缩力。 在 NPRS 中，患者大转子区域的髋关节外侧疼痛至少达到 2/10，即为阳性测试。

ADD-R

进行测试时，患者以对角线侧卧姿势躺在长凳上，臀部和膝盖屈曲至 80-90 度。

支撑患腿，膝关节伸直，保持中立姿势，使腿部与躯干成一直线。 髂前上棘与治疗台垂直。 在稳定骨盆的同时，腿部通过超压进入髋关节内收的末端范围。 随后，要求患者在阻力作用下进行等长髋关节外展。 这种姿势会给臀中肌和臀小肌的肌腱增加被动和主动的拉伸和压缩负荷。  在 NPRS 中，患者大转子区域的外侧髋关节疼痛至少达到 2/10，即为阳性测试。

3) 与临床症状和体征相关的影像学证据

治疗

格里马尔迪等人 (2015) 由于目前仍缺乏高质量的研究，他写了一篇关于该病症拟议管理方法的临床评论。 这些建议基于病理生物学、肌腱疼痛治疗的一般信息，以及优化髋关节外展肌功能、髋关节运动和下肢对齐的原则和概念。

与许多甚至所有肌腱病一样，负荷管理也是康复治疗的关键原则之一。 就 GTPS 而言，我们希望避免压缩和拉伸。 以下是一些需要考虑避免的事项：

减少压缩时需要考虑的方面

避免臀部内收（站立时 "单臀悬空"、双腿交叉站立、双膝交叉或双膝并拢坐姿，以及侧卧睡姿）。 由于 GTPS 患者的睡眠经常受到干扰，这里有一些小贴士：仰卧睡觉时双腿稍微外展，可以减少对肌腱的压迫，侧卧睡觉时也可以在双腿之间垫一个枕头。 如果是双侧症状，另一侧髋关节可以用蛋壳床垫垫起

减少拉伸载荷时应考虑的方面

应减少任何涉及快速拉伸-缩短周期（收缩）的活动。 对于运动员来说，这可能意味着暂时避免长距离跑、高节奏跑、爬坡跑和负重跑。 水上运动可以作为一种临时替代方案。

等速运动

尽管臀部的最佳负荷剂量尚未确定，但等长运动已被证明是肌腱病康复的良好起点。 在 GTPS 中进行等长训练的一个良好起点是在侧卧位进行等长外展。 在这里，患者应该在两腿之间垫上枕头，以防止髋关节内收。

对于双侧问题，患者可以仰卧，臀部稍微外展，并使用theraloop进行轻度阻力训练。 甚至站着表演也是一种选择。  要求患者缓慢增强宫缩，尽量减少疼痛。 他们可以保持 45 秒左右的收缩，每天重复 4 次。

低速高负荷家庭锻炼

下一步，我们将了解在家中就能轻松完成的低速高负荷运动。 这里必须找到一个微妙的平衡点，因为有可能会超负荷，从而加重肌腱的负担。 评估进展的一个很好的指标是 GTPS 常见的夜间疼痛的变化。

在侧卧位时，我们可以通过（绑带）蛤壳或外展等运动来锻炼臀部外展肌，但负重运动比非负重运动对臀部的刺激更大。

练习示例可以是

• 带状滑块 病人站在椅子后面以获得支撑。 患者将theraloop套在脚踝上，受影响髋关节的脚放在滑动垫或毛巾上，慢慢地将腿滑向外展，然后回到起始位置。
• 侧步： 有时，根据患者的情况，侧身让开，重点放在用力的腿上，就足以让髋关节外展肌开始参与运动。

刚开始时，每周至少应做 3 次强度适中、重复次数少的练习。 在运动后的 24 小时内密切监测肌腱的反应，以确定适当的负荷。 有关经验法则，请参阅本图表。 此外，如前所述，成功的一个良好指标是夜间疼痛的改变。

GTPS 运动规程

在最近的发展中，Mellor 等人 (2018年） 进行了一项前瞻性单盲随机临床试验，比较了教育加运动与使用皮质类固醇与观望的方法。 通过这种试验设计，我们可以分析在教育基础上进行的练习是否比自然课程更好。

八周后，运动组在疼痛和总体感知变化方面明显优于其他两组，成功率达到 80%。 在 12 个月的随访中，运动组在整体感知变化方面再次优于观望组和皮质类固醇注射组，因此可被视为治疗臀部肌腱病的有效方法。

锻炼组接受了有关病情的教育、负荷管理建议以及逐步增强肌腱能力的后续锻炼：

在为期八周的时间里，物理治疗师为他们提供了 14 节个性化课程，他们也每天在家进行锻炼。 所有练习都使用博格量表来监测难度。 热身运动在 11-12 级的轻度水平上进行，功能再训练在 13-15 级（从稍硬到较硬）的水平上进行，有针对性的强化训练则在博格量表的 14-17 级（从较硬到非常硬）的水平上进行。 在功能再训练期间，转子疼痛的变化是可以接受的。 只要运动后疼痛有所缓解，且夜间或次日清晨疼痛不加剧，就可以忍受 NPRS 5/10 的最大值。

以下是协议中的书面练习：

热身/小负荷激活练习

• 仰卧静态外展
• 站立时的静态外展

功能性再训练

• 桥式（双腿）
• 偏移桥接
• 单脚悬停
• 单腿伸展
• 深蹲（双腿）

单腿重点锻炼

• 偏移深蹲
• 单腿深蹲
• 跨栏
• 滑板车（在垫子上滑行）

强化训练

• 侧着走
• 带侧滑轨（门口滑轨）
• 迷你深蹲双侧外展

您想进一步了解 GTPS 吗？ 然后查看以下资源：

• 臀大肌与臀小肌 臀部肌腱病的假性运动（研究综述）
• 冲击波在治疗慢性腱鞘炎中的作用--常见问题（博客文章）
• 播客第 007 集--格伦-罗宾斯和贝诺-马修的髋关节病变

参考资料

Albers S, Zwerver J, Van den Akker-Scheek I. 普通人群中下肢肌腱病的发病率和流行率。 Br J Sports Med. 2014;48

Del Buono A, Papalia R, Khanduja V, et al. 大转子疼痛综合征的治疗：系统综述。 Br Med Bull. 2012;102:115-31.

甘德顿、夏洛特等人 "臀部负重与假性运动对绝经后女性大转子疼痛综合征患者疼痛和功能障碍的改善作用： 随机对照试验"。 妇女健康杂志》（2018 年）。

格里马尔迪、艾莉森等人 "臀部肌腱病：机制、评估和管理综述"。 运动医学》45.8（2015 年）： 1107-1119.

格里马尔迪、艾莉森等人 "临床测试对诊断髋关节外侧疼痛患者经磁共振成像证实的臀肌腱病的实用性"。 Br J Sports Med(2016): bjsports-2016。

Magnusson SP、Langberg H、Kjaer M.肌腱病的发病机制：平衡对负荷的反应。 Nat Rev Rheumatol. 2010;6(5):262-8.

Mellor, Rebecca, et al. "教育加锻炼与注射皮质类固醇对臀部肌腱病的总体疗效和疼痛的影响：前瞻性、单盲、随机临床试验。"BMJ361 (2018): K1662。

Picavet, H. S. J., and J. S. A. G. Schouten. "荷兰的肌肉骨骼疼痛：发病率、后果和风险群体，DMC3-研究"。 疼痛102.1-2（2003 年）： 167-178.

Segal NA, Felson DT, Torner JC, et al. 大转子疼痛综合征：流行病学及相关因素。 Arch Phys Med Rehabil. 2007;88(8):988-92.

Strauss EJ, Nho SJ, Kelly BT. 大转子疼痛综合征 运动医学关节镜。 2010;18(2):113-9.