颈源性头痛 | 物理学家的诊断与治疗
颈源性头痛 | 物理学家的诊断与治疗
简介与流行病学
头痛可以单独出现，但也是颈痛患者非常常见的症状，因为在以颈痛为主诉的患者中，有 60% 以上的人表示同时伴有颈痛发作。 因此，了解患者的头痛类型至关重要。
首先，我们要区分原发性头痛和继发性头痛。 但这意味着什么呢？ 简单地说，原发性头痛是一种 "疾病本身"，而继发性头痛则是另一种疾病的症状。 因此，原发性头痛包括偏头痛、紧张型头痛和丛集性头痛。 继发性头痛是由肿瘤、出血、其他外伤、颞下颌关节功能障碍、药物过量或颈部疼痛等引起的头痛。 颈源性头痛
现在让我们来详细了解一下颈源性头痛，这是一种继发性头痛。
流行病学
下图显示了头痛在世界各大洲的流行情况：
其他关于 CGH 患病率的研究报告称，患病率在 0.17 - 4.1% 之间（《美国医学杂志》，第 3 卷，第 2 期）。Knackstedt 等人 2010;Antonaci et al. 2011;Sjaastad et al. 2008).
但是，颈部的疼痛怎么会传到头部呢？
在牵涉痛的情况下，疼痛刺激部位以外的其他区域也会感觉到疼痛。 因此，对疼痛部位施加压力或负荷通常不会导致疼痛强度增加。 然而，对致敏痛觉感受器的压力或负荷会导致转介区域的疼痛强度增加。 在颈源性头痛的病例中，颈部结构的痛觉刺激会导致头部疼痛。
如果我们遵循其他视频中概述的汇聚-投射理论，我们首先需要在痛觉传入神经密度较低的高颈椎区域找到负责痛觉传入的结构。 这些结构通常位于深部，例如位于 C2/C3 的面关节（包括其关节囊）或从 C2 凹陷处延伸至枕部的耳廓韧带。 这些结构的传入神经支配汇聚到 C1/C2 高度处背角的二阶神经元。
同时，我们的脸部有非常密集的传入痛觉神经支配，并接受来自颅神经 5 号--三叉神经的感觉支配。 三叉神经又汇聚到三叉神经核中的二阶神经元，而三叉神经核是最大的颅神经核。 它从中脑延伸到脑桥和延髓，再进入脊髓，直到 C1/C2。 因此，三叉神经的神经支配和上颈椎深层结构的神经支配汇聚到同一个脊柱节段。
因此，当来自颈部的传入痛觉刺激到达位于 C1/C2 节段背角的二阶神经元，并最终到达躯体感觉皮层时，大脑的这一部分就必须找出刺激的来源。 在这种情况下，大脑会出现投射错误，认为痛觉刺激一定来自痛觉传入神经支配较强的区域，即面部，而不是神经支配较弱的上颈椎区域。 换句话说，大脑会将疼痛投射到头部的眶前区。
如果整个面部都由三叉神经支配，那么为什么我们只会在额眶部位感到头痛，而不是脸颊和下颌呢？ 三叉神经分为 3 条不同的分支，分别是
- 供应头皮、前额和眼眶等部位的眼神经
- 上颌神经主要供应脸颊、上唇和上牙
- 供应下唇、下巴和下颌直至颞部的下颌神经
当这 3 条神经分支到达三叉神经核时，它们就会倒置。 请记住，三叉神经核很大，由三个不同的亚部分组成。 下颌神经和上颌神经分别汇聚到三叉神经核的口角旁和极间旁，但这两条神经的尾部都没有脊髓那么远。 只有眼神经汇聚到三叉神经核的尾旁，而三叉神经核位于脊髓的 C1/C2 高度，正是上颈椎结构传入神经的汇聚处。
值得一提的是，我们讨论的是颈部和面部的单侧神经支配结构。 因此，例如右侧颈部结构引起的转发痛总是会导致右侧头痛，而左侧则会引起左侧头痛。
临床图片和检查
头痛必须符合某些标准（ICHD-III），才能被认定为颈源性头痛：
首先，要有临床、实验室或影像学证据表明颈椎区域存在已知可导致头痛的疾病或病变，例如面关节或某些肌肉。
此外，还必须符合以下至少两项标准：
- 头痛是在颈椎疾病或病变发生后出现的。 因此，患者可能会在病史中描述外伤。
- 在颈椎疾病或病变得到改善和/或缓解的同时，头痛也得到改善或缓解
- 颈椎活动范围减小，疼痛与运动/姿势有关，头痛在刺激性测试中会明显加重。 例如，通过屈曲旋转测试评估的上颈椎旋转减少可能与颈源性头痛有关
- 诊断性阻断颈椎结构或其神经供应后，头痛消失
紧接着是 ICDH-III 标准、 Sjaastad 等人 (2008) 提出了以下将头痛划分为颈源性头痛的标准：
- 刺激：非生理的颈部姿势
- 外部刺激，颈部
- 颈部活动范围减小（≥ 10 度缺损）
- 同侧肩部疼痛
- 同侧手臂疼痛
- 单侧头痛（无侧移）
- 颈部/枕部后方发病
考试
与健康对照组相比，一般的颈源性头痛患者在激惹、颈椎活动范围（包括屈-转测试）和颈部肌肉耐力方面存在差异。
激惹试验的目的是再现患者熟悉的疼痛。 这样，您就能确认颈椎结构中的痛觉位置，可能会导致向头部的转移性疼痛。 颈源性头痛可通过以下方法诱发：
被动评估节段性椎间运动的数量和质量，也称为运动触诊，是手法医师临床诊断专业知识的一部分，可为脊柱疼痛患者的治疗策略提供指导性决定
活动度过低需要采取活动干预措施，而活动度过高则需要采取稳定措施。 van Trijffel 等人进行了一项系统性研究。 (2005 年）对颈椎被动节段评估的可靠性进行了评估，发现总体可靠性从较差到一般。 不过，C1/C2 和 C2/C3 区段至少始终达到了相当的可靠性。 因此，我们认为这项检查具有一定的临床价值。
为了对 C0 至 C3 椎体的上颈椎屈曲进行区域活动范围评估，请让患者直立坐在凳子边缘或凳子上，凳子的高度应调整到患者的头部与您的腹部处于同一高度。
首先，用钥匙夹固定 C3 的棘突，使其向腹颅骨方向移动。 需要注意的是，由于上颈椎的韧带连接，这种情况与脊柱的其他部位相反。
然后将你的工作手放在患者枕部较低的位置，将患者的头部固定在你的工作手和胸部之间。 现在进行最大限度的异名三维运动，屈曲、对侧侧屈和同侧旋转的分量相等。
在对上颈椎伸展进行区域评估时，将固定 C3 的位置改为腹尾方向，并将工作手放在患者枕部较高的位置。 然后进行最大限度的异名三维运动，伸展、对侧侧屈和同侧旋转的分量相等。
与另一侧相比，两个动作都要根据运动过程中和运动终点时的阻力、运动范围以及可能引发的疼痛来判断。
对上颈椎进行评估时要注意，C2/C3 受限会影响更高节段的运动，因此必须首先对 C2/C3 进行评估。 限制 C0/C1 可以限制 C1/C2 的移动。 因此，我们将首先对 C0/C1 进行分段评估。
首先，用钥匙夹固定患者的棘突 C2。 然后将你的耳下突放在患者对侧的乳突上，用胸部固定患者的头部。 然后转动病人的头部，直到感觉到阻力。
为了评估 C0/C1 处的运动情况，请通过工作手和胸部之间的耦合运动，向对侧进行侧屈运动。 运动必须通过患者的鼻子围绕矢状轴进行。 此外，您还可以指定受限部位是对侧还是同侧枕骨髁状突，以发音 C0 对侧髁状突（工作手一侧的髁状突）的下滑动，并在 C0/C1 处于伸展状态时进行相同的侧屈运动。
在 C0/C1 处于屈曲状态时，做同样的侧向动作，以发音 C0 同侧髁（胸部一侧）的上滑动作。
在评估 C1/C2 时，保持固定，将工作手的下跖突出部向下移动到 C1 的对侧弓处。 患者头部处于中立位，没有侧屈。 然后最大限度地旋转，并评估最终感觉。 与另一侧相比，这两个动作都要根据运动过程中的阻力、末端感觉以及可能引发的疼痛来判断。
上颈椎在旋转方向上的活动范围可以通过 "屈伸-旋转测试 "进行可靠而准确的评估（Hall 等人）。 2010a,Ogince et al. 2007 年，Hall 等人，2010b）。 如果测试结果呈阳性，则表明 C1/C2 区段的旋转受限。 反过来，C0/C1 或 C2/C3 的过度活动也会导致 C1/C2 的旋转受限。因此，如果测试结果呈阳性，我们仍需对所有上颈椎节段进行椎间活动评估，以找到功能障碍节段。
虽然没有给出明确的临界值，但表现时间可以说明颈屈肌的耐力：
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