颈椎病 | 物理学家的诊断与治疗

简介与流行病学

颈椎根性综合征是包括颈椎根性疼痛和/或颈椎病的总称。 尽管 "根性疼痛 "和 "根性病变 "在文献中是同义词，但它们并不相同。 根性疼痛的定义是 "由背根或其神经节的异位放电引起的疼痛"。 椎间盘突出（髓核疝，HNP）是最常见的病因，受影响神经的炎症似乎是关键的病理生理过程。 神经根病是另一种不同的疾病。 这是一种脊神经或其根部传导受阻的神经状态（Bogduk 等人）。 2009).
这会导致神经功能丧失的客观迹象，如感觉丧失（感觉减退或麻醉）、运动丧失（瘫痪或萎缩）或反射受损（反射减退）。

在颈椎病中，真正的椎间盘脱出和髓核突出并不常见。 神经孔的腹侧与无盖椎关节相接，背侧与尾椎的上关节突相接。 压迫性神经根病的发生是由于肥大的面关节或无盖椎关节、椎间盘突出、椎体的脊柱骨刺或这些因素的综合作用导致神经根发生机械性扭曲（Abed et al. 2007). 在颈椎病中，HNP 约占 20%-25%，椎间盘退行性病变（DDD）约占 70%-75% (罗斯等人 2009).
从 Van Zundert 等人 (2010年）报告称，每10万人中每年新增82.3例颈椎根综合征病例，调整后男性发病率为107例，女性为64例。 研究还报告称，最常受影响的神经根是 C7，占所有病例的 45-60%，其次是 C6（20-25%）以及 C5 和 C8，均占 10%。

临床表现与检查

体征与症状

以下体征和症状可能是颈部疼痛 III 级的征兆（......）。博诺等人 2011,Kuijper et al. 2008):

• 与手臂疼痛相比，颈部疼痛较轻，此外还可能出现肩胛骨和肩胛周围疼痛
• 颈部运动和操作（如咳嗽和打喷嚏）会增加椎管内压力
  打喷嚏会加剧手臂疼痛或刺痛
• 受影响神经根皮层区域出现不同程度的麻痹、感觉缺失（感觉减退
• 确定颈椎活动范围受限，即旋转小于 60 度或旋转受限且疼痛
• 受影响神经根的肌体出现不同程度的运动无力（瘫痪
• 相应神经根的深腱反射（反射减弱）出现不同程度的减弱
• 非典型症状和体征包括三角肌无力、肩胛翼、手部固有肌无力、胸部或乳房深部疼痛以及头痛。

考试

在了解患者病史后，您可能已经形成了 ICD（国际疾病分类）假设，即患者患有颈椎综合征。  然后，您可以通过进行物理检测来排除或证实假设，从而进一步降低临床不确定性。 第一组测试的重点是再现或缓解根性疼痛和/或麻痹：

斯普林试验阳性是一种非常特异的试验，可以确诊颈椎综合征。 如果手臂和手部再现疼痛和麻痹等症状，则检测结果呈阳性。

诊断颈椎综合征的其他骨科检查包括

• Wainner 小组
• 宫颈牵引试验
• 肩关节外展标志
• 瓦尔萨尔瓦动作
• 手臂挤压测试
• 颈部龙卷风测试

在检查的第二部分，您应该进行神经系统检查，重点检查是否存在根性病变以及病变的程度，评估反射减弱、麻痹和麻痹的情况：

以下有关皮层测试的视频源自美国脊柱损伤协会 (ASIA) 的表格：

李等人 (2008) 他们对文献进行了评估，并根据他们认为最可靠的 5 篇论文中已发表的数据绘制了一张综合皮层图。 他们的地图是这样的

关于皮测图的可靠性，目前有很多讨论。 如果您想了解更多相关信息，请查看我们的博客文章和研究评论：

• 确定颈椎病的程度
• 为什么皮肤组地图仍然有用
• 大学没有告诉你的关于根性综合征的 3 个真相

您可以按照以下视频中的说明测试上肢肌膜：

请注意，颈椎病可能与周围神经卡压相似。 如需了解更多信息，请观看以下视频：

• C5 根性病变还是肩胛上神经卡压？
• C6、C7 根性病变还是腕管综合征？
• C8 神经根病还是尺神经卡压？ 

每个理疗师都应掌握的 5 种基本活动/手法技巧

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治疗

与其他颈部疼痛一样，治疗应基于对患者病史的采集和检查结果。 目标是重点关注可通过治疗改变的不良预后因素。 我们可以直接产生积极影响的因素包括疼痛程度、残疾程度、活动范围和关节活动度降低。 与运动有关的恐惧、灾难性思维和被动应对等因素可能会通过建议和教育直接产生影响，也可能通过治疗间接产生影响。
如果您仔细阅读预后因素清单，就会发现有很多因素是我们很难或无法影响的。 如果患者表现出主要的社会心理因素或与工作有关的因素、 Bier et al. (2017）建议考虑联系其他医疗专业人士，如心理学家或专门从事工作康复的物理治疗师。
对于颈椎综合征，荷兰皇家物理治疗师协会的指南建议向患者说明颈椎综合征的良性发展过程，以及手臂疼痛通常会自行缓解。 此外，建议患者保持活动，但也要避免会加重放射性疼痛或其他手臂不适的动作和活动。

关于有效治疗的证据是什么？
Thoomes 等人 (2016）进行了一项综述，并提到徒手疗法和物理疗法的证据很少，大多数干预措施仅在一项随机对照试验（RCT）中进行了评估。 Kuijper 等人 (2009)对急性颈部疼痛患者进行了比较：(1) 物理治疗，重点是颈部和上肢的强化训练；(2) 半硬颈圈；(3) 观望。 结果显示，随访 6 周后，所有 3 组患者的疼痛和颈部残疾指数（NDI）均有所下降。 与对照组相比，物理治疗组和颈圈组的疼痛明显减轻，只有颈圈组的 NDI 下降幅度明显优于对照组。 虽然这项高质量的研究是在医院的门诊环境中进行的、 基廷等人 (2019年）将对初级治疗急性颈椎综合征患者的多模式物理治疗方法和观望组进行比较。

令人惊讶的是，目前还没有一项试验将颈部运动治疗颈椎综合症的效果与对照组进行比较。 因此，虽然颅颈屈曲运动是常用的治疗方法，但其治疗效果却无法估量。 通过下面的视频，您可以了解在治疗过程中可以使用哪些运动：

虽然目前还没有胸廓移动的证据、 杨等人 (2019）发现，"一个疗程的胸椎手法治疗可改善颈椎病患者的疼痛、残疾、颈部活动度和颈深屈肌耐力。 接受手法治疗的患者更有可能在治疗后 48 至 72 小时内报告其颈部和上肢症状至少发生了中度变化"。
Ragonese 等人的研究质量较低。 (2009年，无直接链接）比较了徒手疗法与强化训练以及两种干预措施的组合。 这项研究的结果表明，结合使用徒手疗法和强化训练的多模式治疗方法要优于单独使用其中一种干预方法的治疗效果。

Nee et al. (2012年）将 "神经组织管理 "与 "观望 "方法进行了比较。"神经组织管理 "包括手动治疗技术和神经滑行运动，这些技术和运动一直被提倡用于降低神经的机械敏感性。 他们发现，与对照组相比，实验组参与者报告的颈部和手臂疼痛及残疾情况有所改善。
Kim 等人 (2017) 比较了神经动员和手动牵引与单纯的手动牵引。 两种干预都是每周 3 次，持续 8 周。 他们发现，4 周和 8 周后，联合组与牵引组相比，疼痛、残疾、活动范围和颈深屈肌的肌肉耐力都有所改善。

在下面的视频中，您可以看到神经滑行器和拉伸器的示例，患者可以在家中进行练习：

关于将颈椎牵引作为颈椎根性综合征的治疗方案，还存在一些争议。 罗密欧等人 (2018）进行了一项系统性回顾和荟萃分析，发现机械牵引--在物理治疗的基础上--在短期和中期对疼痛有显著效果，在中期对残疾有显著效果。 人工牵引在短期内对疼痛有明显的缓解作用。 他们的结论是，目前的文献在一定程度上支持在使用其他物理治疗方法减轻疼痛的同时，使用机械和手动牵引治疗 CR，但对功能/残疾的影响较小。

手术治疗

Engquist et al. (2013）比较了手术和物理治疗与单纯物理治疗的效果。 他们的研究结果表明，手术配合物理治疗在术后第一年的改善速度更快，颈部疼痛和患者总体评估的改善程度明显高于单纯物理治疗，但两组之间的差异在两年后有所缩小。 因此，他们得出结论认为，在选择手术治疗之前，应尝试结构化物理治疗。
另一项研究 Peolsson et al. (2013）还对手术与物理治疗和单纯物理治疗进行了比较。 在为期两年的随访中，两组在颈部肌肉耐力、手部灵活性和右手握力方面没有明显差异。 因此，作者还得出结论，物理治疗应先于手术决定。
最后，由 佩尔松等人 (1997）将颈椎根综合征的手术治疗与物理治疗或颈圈治疗进行了比较。 4 个月后，与两组保守治疗组相比，手术组患者的疼痛减轻、感觉缺失减少、肌肉力量增强。 不过，在为期 1 年的随访中，3 组之间没有明显差异。
因此，虽然手术可能会在中期改善症状，但从长期来看，物理治疗和手术的效果似乎是相同的。
您想了解有关颈椎病的更多信息吗？ 然后查看我们的博客文章和研究评论：

• 确定颈椎病的程度
• 为什么皮肤组地图仍然有用
• 大学没有告诉你的关于根性综合征的 3 个真相
• 疼痛性神经根病的物理疗法

参考资料

Abbed, K. M., & Coumans, J. V. C. (2007). 颈椎病：病理生理学、表现和临床评估。 神经外科》，60 （suppl_1），S1-28。

Bogduk, N. (2009). 关于背痛、牵涉痛和根性痛的定义和生理学。 pain®,147(1-3), 17-19.

Bono, C. M., Ghiselli, G., Gilbert, T. J., Kreiner, D. S., Reitman, C., Summers, J. T., ... & Toton, J. F. (2011). 关于诊断和治疗退行性疾病引起的颈椎病的循证临床指南。 脊柱杂志》，11(1)，64-72。

Engquist, M., Löfgren, H., Öberg, B., Holtz, A., Peolsson, A., Söderlund, A., ... & Lind, B. (2013). 手术与非手术治疗颈椎病：一项前瞻性随机研究，比较了手术加物理治疗与单纯物理治疗，并进行了为期两年的随访。

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Romeo, A., Vanti, C., Boldrini, V., Ruggeri, M., Guccione, A. A., Pillastrini, P., & Bertozzi, L. (2018). 颈椎病：在物理治疗的基础上增加牵引的有效性--随机对照试验的系统回顾和荟萃分析。 物理治疗》，98(4)，231-242。

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