马尾综合征 | 诊断与治疗
临床图片
体征和症状
必须出现以下一种或多种症状。
- 膀胱和/或肠道功能障碍
- 鞍区感觉减弱
- 性功能障碍，下肢可能出现神经功能缺失（运动/感觉缺失、反射改变）。
这些症状可能与腰痛有关，因为马尾综合征最常见的病因是腰椎间盘突出症。
根据患者的表现，可以观察到三种马尾综合征发病类型：
- 迅速出现马尾症状，但无背部疾病史
- 急性出现膀胱功能障碍或马尾症状，同时有背部疾病和坐骨神经痛病史
- 马尾症状逐渐加重，并伴有长期的背部问题。 通常会出现椎管狭窄。
第一种马尾综合征表现类型非常罕见。 2 型是最常见的马尾综合征。 最后一种类型进展缓慢，多见于老年人，通常并不紧急。 不过，需要对症状进行仔细监测，尤其是这个年龄段的人可能没有意识到改变膀胱和肠道功能的重要性。 他们往往会把这归咎于年龄的增长。 此外，他们的性生活可能不太活跃，这可能会掩盖性功能障碍的症状。
上述分类是根据症状表现进行的。 以下是最常用的分类方法，既实用又容易记忆。
CESI/CESR 分类
该分类系统定义了马尾综合征的 5 个阶段。
- 疑似马尾综合征（CESS）是指双侧坐骨神经痛或腿部运动或感觉功能丧失。 这些症状被称为临床 CESS。 而放射性 CESS 则是指核磁共振成像中出现大面积椎间盘突出，压迫马尾。 这一阶段可能伴有不同的神经症状和体征，并可能出现括约肌紊乱。
- 早期马尾综合征（CESE）是指仅有症状的马尾综合征。 膀胱、肠道和性功能正常。 排尿方式可能会发生变化，但会阴感觉正常。 或者在膀胱功能正常的情况下，会阴部感觉发生变化。
- CESI 被定义为不完全马尾综合征。 患者的排尿问题是由于神经源性引起的。 这些症状可能包括排尿感觉改变、失去排尿欲望、尿流不畅、需要用力以及会阴感觉改变。 但这些症状并不会导致膀胱功能丧失。 这些人对膀胱仍有执行控制权，他们仍可能排尿，即使排尿比较困难。
- 马尾综合征伴潴留（CESR）则是指马尾综合征伴无痛性膀胱潴留。 这些患者已无法控制自己的膀胱。 尿液潴留和溢出，但无痛苦。 病人到了这个阶段，就不可能再扭转局面了。
- 完全性马尾综合征（CESC）指感觉和运动功能完全丧失
考试
仅仅询问病人是否大小便失禁是不恰当的。 尿失禁是 CES 的晚期阶段，在大多数情况下，在出现尿失禁之前，尿感、尿流和尿频都会发生微妙的变化，必须对此进行询问。 同样，也需要对会阴、肛周和生殖器感觉的主观和客观特征进行评估。- 摘自Lavy 等人，《国际矫形外科》（2022 年）
主观检查
主观检查非常重要，尤其是在马尾综合征的早期。 马尾综合征有五个特征。 然而，症状的出现并没有时间顺序。
- 双侧神经源性坐骨神经痛，感觉双侧无力会阴感觉减退："鞍区 "感觉障碍
- 排尿功能障碍和排便功能障碍
- 膀胱功能障碍是最常见的症状，包括尿频、排尿困难、尿流改变、尿失禁和尿潴留。
- 如果患者报告排便功能障碍，则肛门张力丧失或降低可能很明显。
- 排便功能障碍可能包括大便失禁、无法控制排便和/或无法感觉到肠道已满并因此溢出。
- 丧失性功能
- 坐垫麻木
重要的是，阿片类药物等治疗（背部）疼痛的常规处方止痛药会导致伪装成 CES 的症状。
临床检查
系统审查 Hoeritzauer 等人 (2018）发现了 7 项关于马尾综合征诊断准确性的研究，但没有一项研究能准确确定病理的存在。
全面的神经系统检查包括皮测、发现肌无力的肌测和反射测试。 感觉测试可通过评估轻触和针刺鞍区（包括臀部、大腿内侧和肛周区域）的感觉来进行。
如果怀疑病变部位较高（中枢神经系统），则应进行上运动神经元测试，如巴宾斯基反射、阵挛性测试、肌张力测试、关节位置感和步态测试。
安格斯等人 (2021) 回顾性研究发现，马尾综合征患者单侧和双侧跟腱反射消失的情况更为常见。
马尾综合征是一种临床诊断，但应得到影像学（核磁共振成像）的支持，因为导致症状出现的原因可能多种多样。
治疗
及时和适当的转诊
马尾综合征（CES）患者通常在神经损伤无法恢复时才转诊。 CES 急诊转诊、影像学检查和治疗指南中列出的症状和/或体征是晚发且不可逆的 CES 的症状和/或体征。 此时再转诊可能为时已晚。 托德在 2017 年提出了一套真正的红旗和白旗。 白旗指的是 "失败和投降 "的旗帜，这意味着如果你发现这些迹象和症状，损害可能已经不可逆转，因此，转诊该患者可能已经为时过晚。 因此，必须甄别明确的红旗，因为它们会警告未来可能发生的更多可避免的损害。
紧急转诊
当患者主诉背痛、腿痛或两者都痛，并在近期（两周内）出现以下任何症状时，需要紧急转诊到最近的具有磁共振成像急诊服务的医疗机构。
- 排尿困难或尿流感觉受损；
- 肛周、会阴或生殖器 S2-S5 皮节感觉改变--区域可能很小，也可能像马鞍一样大（主观报告或客观测试）；
- 双腿出现严重或进行性神经功能缺损，如伸膝、踝关节外翻或足部外翻时出现主要运动无力；
- 失去直肠充盈感；
- 性功能障碍--无法勃起或射精，或失去阴道感觉。
紧急转诊 = 2 周内转诊
如果患者突然出现双侧腿痛，或单侧腿痛在没有 CES 体征或症状的情况下发展为双侧腿痛，则应紧急转诊，即患者需要在 2 周内就诊。
安全网
在马尾综合征的早期阶段，症状可能比较模糊。 为了确保患者知道如何以及何时在正确的时间寻求治疗，为背痛并伴有其他症状的患者提供安全网是至关重要的。 在进行紧急转诊时，教育病人识别可能出现的警告信号也很重要。 如果症状和体征有所发展，应立即转诊。 下面的患者卡可能对患者的安全网很有价值。 这张卡片有 30 种不同语言的版本，请访问以下链接。
参考资料
