BPPV / 良性阵发性位置性眩晕 | 诊断与治疗

良性阵发性位置性眩晕（简称 BPPV）是最常见的内耳疾病，也是眩晕（即一种错误的旋转感）的原因。 常见的原因是头部外伤或耳部感染，但大多数病例似乎是特发性的。BPPV 可能是由耳部半规管中的碎片引起的，头部停止运动后，半规管仍在继续运动。 这会导致持续的运动与其他感官信息发生冲突。

半规管中充满了一种叫做内淋巴的液体。 每个管道中的主要感觉器官称为嵴，它受到冲天炮运动的刺激。 头部旋转会导致半规管中的内淋巴发生相对运动，从而使杯状体和毛细胞内的毛发弯曲，并刺激相关的前庭神经。 BPPV 的病因被认为是耳道石病，85% 到 95% 的病例都会影响后半规管。 在半规管石症中，半规管内自由漂浮的碎片被假定为像一个活塞，即使在头部运动停止后也会导致内淋巴持续运动。 这会导致杯状体运动和毛细胞的毛发弯曲，从而引发眩晕。

据说约有 20% 的 BPPV 病例在 4 周内得到缓解，多达 50% 的病例在 3 个月内无需治疗，但有报告称 10-18% 的病例在 1 年后复发。

临床图片

回顾一下眩晕需要两侧的不平衡，可能会有所帮助（Molnar et al. 2014). 最初，临床医生应将患者的头晕分为以下 3 种类型中的 1 种：
1) 眩晕
2) 头重脚轻
3) 失衡

这种方法基于早期对慢性头晕的研究（Drachman 等人）。 1972). 下表显示了三种主要的头晕类型，包括其特定的潜在疾病：

眩晕症是一种运动感，如头部旋转或倾斜，这种症状意味着外周或中枢前庭功能失调。 所有眩晕都是突然发作、阵发性的，头部运动会加重眩晕。 不同类型可根据持续时间、环境和相关症状加以区分（Molnar 等人）。 2014).
头重脚轻是一种晕眩或视力模糊的感觉，意味着低血压和脑灌注不良。 失衡是一种不稳定的感觉，而不是头部的感觉，这意味着本体感觉或小脑疾病 (莫尔纳等人 2014). 然而，眩晕的类型存在很大的重叠（Kerber 等人）。 2017).
以下问题有助于进一步区分 3 种主要的头晕类型：

考试

后管 BPPV

Dix-Hallpike 手法被认为是诊断后管 BPPV 的金标准。由于缺乏其他外部金标准，限制了灵敏度和特异性数据的可用性。 由于迪克斯-霍尔派克手法是目前最好的测试方法，被视为黄金标准，因此我们在实践中赋予了这项测试很高的临床价值。
在进行测试前，应告知患者他的眩晕症状将会再现，而且他可能会感到恶心。 因此，请确保您手边有一个水桶，以备病人不时之需。

进行迪克斯-哈尔派克测试时，让患者长坐于治疗台上，治疗台上放一个枕头，确保患者的头部在一秒钟内伸展到 20°。 站在要检查的一侧，牢牢抓住患者的头部，朝要检查的一侧旋转 45 度。 在这个病例中，患者的左后半规管与矢状面对齐。 嘱咐病人睁大眼睛，然后快速向后移动，使病人的头部仍然旋转并通过枕头伸展到 20°。

观察患者眼球震颤的潜伏期、持续时间和方向。 眼球震颤的潜伏期通常在 5-20 秒左右，并在出现后 60 秒内疲劳。 如果测试结果呈阳性，患者在测试过程中会出现眩晕。
在后耳道型 BPPV 的情况下，眼球震颤将是上跳和扭转性的，这意味着眼球的上极跳向从属耳，垂直部分跳向前额。

在主观眩晕和眼球震颤（如果有的话）缓解后，可以让患者慢慢恢复直立姿势。 当患者恢复直立姿势后，可能会再次出现反方向的眼球震颤，此时应等待其缓解。 如果初始结果为阴性，则应在另一侧重复迪克斯-哈尔派克试验。

如果眼球震颤伴有侧跳或下跳，则应怀疑是外侧性或前方性 BPPV。 此外，如果您怀疑患者患有 BPPV，而该操作在两个方向上都呈阴性，则应使用仰卧头滚动操作来评估侧管。 在所有 BPPV 病例中，只有 1% 至 3% 的病例会受到前管的影响，其病理生理学尚不十分清楚。 在这种情况下，您应该转诊给专科医生。

侧管 BPPV

进行仰卧头部滚动测试时，让患者仰卧在治疗台上，头部屈曲 30 度，使侧半规管在水平面上对齐。 然后迅速向一侧旋转 90 度，观察患者的眼球是否有眼球震颤，眼球震颤的潜伏期通常为 5-20 秒，开始后 60 秒内会出现疲劳。 眼球震颤消退后（或如果没有诱发眼球震颤），再将头部恢复到面朝上的直立仰卧位。 在其他诱发的眼球震颤消退后，迅速将头部转向另一侧 90 度，再次观察眼球震颤情况。

如果测试结果呈阳性，患者在测试过程中会出现眩晕。 如果是外侧半规管型 BPPV，眼震将以水平方向为主。 可能会出现两种潜在的眼球震颤结果：

• 地动型眼球震颤其特征是患侧的水平眼球震颤非常剧烈，朝向大地，而健侧的水平眼球震颤通常不太剧烈，朝向大地。 在这种眼球震颤中，碳酸钙碎屑很可能位于半规管的长臂中。
• 异地类型: 向两侧耳朵最上方跳动的水平眼球震颤较少见。 在这种情况下，可以推断碳酸钙碎屑粘附或靠近半规管安瓿。 在这种情况下，与眼球震颤最强的一侧相对的是受影响的耳朵。

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治疗

后管 BPPV

改良埃普利手法包括头部和身体的四个系列动作，以便将碎片移出后半规管。

Cochrane 综述、 希尔顿等人 (2014) 发现埃普利手法比假手法或对照组更有效。 与塞蒙特或甘斯的演习相比，埃普利并没有什么不同，您可以点击右上角观看。 据介绍，这次审查的成功几率高达 80%。 请注意，埃普利急救法可能会导致恶心，据报道，17-32% 的患者会出现这种情况。 因此，请确保您手边有一个水桶，以备病人不时之需。 应告知患者，他的眩晕症状会再现，而且可能会感到恶心。 此外，还要确保患者能够忍受颈部活动。

进行改良埃普利手法时，让患者长坐于治疗台上，治疗台上放一个枕头，确保患者的头部在一秒钟内伸展到 20°。 将患者头部向右旋转 45 度，以便对右侧后半规管进行操作。 因此，如果您的 Dix-Hallpike 试验在这个位置呈阳性，您就可以从这里开始。 步骤与左侧完全相同。 现在快速向后移动病人，使病人的头部仍然旋转并通过枕头伸展到 20 度。 保持这个姿势 20-30 秒。 接着，迅速将患者的头部转向未受影响的一侧 90 度，并保持这一姿势 20 秒钟。 然后，让病人滚到左肩上，迅速将头再转 90 度，使头朝下呈 45 度角。 同样，保持这个姿势 20-30 秒。 然后，让患者保持直立坐姿，完成该动作。

文献表明，对初次操作后出现持续性眼球震颤的患者进行多次治疗会产生有益的效果。 需要注意的是，在使用耳道髓核复位术治疗的患者中，有 6%-7% 的患者会出现耳道从后半规管转入侧半规管的情况。 因此，识别 BBPV 的运河变种也很重要。

塞蒙特解放术包括头部和身体的一系列动作，以便将碎片移出后半规管。

希尔顿等人 (2014) 发现塞蒙特手法比假手法或对照组更有效。 与埃普利手法相比，塞蒙手法与埃普利手法没有区别。 据介绍，这次审查的成功几率高达 85%。 要注意的是，该操作可能会导致恶心，据报道，17%-32% 的患者会出现这种情况。 因此，请确保您手边有一个水桶，以备病人不时之需。 应告知患者，他的眩晕症状会再现，而且可能会感到恶心。 此外，还要确保患者能够忍受颈部活动。

进行塞蒙特手法时，让患者坐在治疗台的中间，头部偏离受影响的右侧。 然后迅速让患者朝患侧侧卧，头部向上。 侧卧位后不久就会出现眼球震颤，患者可能会感到眩晕。 让患者保持这种姿势，直到所有眼球震颤停止后至少 20 秒。 有些人甚至建议最多 1-2 分钟。

侧管 BPPV

烧烤卷动作包括头部和身体的一系列运动，以便将碎片移出外侧半规管。 多项队列研究和病例报告显示，烧烤卷法治疗地心外侧半规管型 BPPV 的成功率在 50% 到 100% 之间，而治疗地心内侧半规管型 BPPV 的成功率在 50% 到 100% 之间。 Kim 等人 (2012）的研究表明，烧烤卷在治疗后 1 小时和 1 个月内的表现均优于假动作。 请注意，"烧烤卷 "动作可能会导致恶心，因此请确保手边有一个水桶，以防病人需要。 应告知患者，他的眩晕症状会再现，而且可能会感到恶心。 此外，还要确保患者能够忍受颈部活动。

为了成功完成烧烤卷，您应该在之前的仰卧头部翻滚测试中对受影响的一侧进行过诊断。 点击右上角的 "信息 "按钮，了解有关该测试的更多信息。

开始操作时，让病人仰卧在治疗台上。 一些作者建议，第一步是将头部向患侧滚动。 因此，对于右耳，我们从最大限度地向右旋转开始。 然后保持这个姿势 15-30 秒，直到眼球震颤停止。 然后将病人的头转向未受影响的一侧。 同样，保持这个姿势 15 到 30 秒，直到眼球震颤减弱。 下一步，继续让病人朝同一方向滚动，直到病人的头部完全朝下，并以俯卧姿势再躺 15 到 30 秒。 有些作者建议在此结束操作，让患者恢复坐姿，因为从解剖学角度看，碎片已经重新定位。 最初，滚动到 360°，因此患者进一步向右侧滚动，再次保持该姿势 15 至 30 秒，或直到眼球震颤停止。 最后，再让病人恢复坐姿。

古福尼手法是治疗两种类型的侧索硬化症的另一种更简单的方法。

为了成功实施古福尼手法，您应该在之前的仰卧头部滚动测试中对患侧进行诊断，并将患者的眼球震颤分为地向型（即患侧眼球震颤向地面跳动）和非地向型（即测试患侧时眼球震颤向天花板跳动）。 点击右上角的 "信息 "按钮，了解有关该测试的更多信息。

要治疗向地性类型--本例中为右耳--，可让患者采取坐姿，然后让他在未受影响的左侧采取直侧卧位，持续约 30 秒。 然后迅速将患者的头部转向地面 45-60 度，并保持该姿势 1 到 2 分钟。 最后，病人再次坐起，头部朝向左肩，直到完全直立，然后可以伸直。

对于耳廓外向型（本例中为右耳），患者应保持坐姿，然后取患侧直侧卧位约 30 秒。 从这一点出发，根据碎片可能位于杯状突起的宫腔侧或管状侧的可能性，该操作有两种变体。 为了清除子宫一侧的碎片，将患者头部迅速转向地面 45-60 度，并保持该姿势 1-2 分钟。 最后，病人再次坐起，头部朝向右肩，直到完全直立，然后可以伸直。 第二种方法是将患者的头部鼻翼上移 45-60 度，以清除杯状突起管一侧的碎屑。 然后保持这种姿势 1-2 分钟，再让患者恢复坐姿，头部朝向左肩，完全直立后可再次伸直。

荟萃分析 Devaiah 等人 (2010) 结果表明，操作后限制没有必要，因为与不限制相比，操作后限制并没有显示出明显的益处。 文献显示，对初次操作后出现持续性眼球震颤的患者进行多次治疗会产生有益的效果。

参考资料

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Kim, J. S., Oh, S. Y., Lee, S. H., Kang, J. H., Kim, D. U., Jeong, S. H., ... & Kim, H. J. (2012). 治疗地心水平管良性阵发性位置性眩晕的随机临床试验。 神经病学》，79（7），700-707 页。

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