腕管综合征

本文转自 Sian Smale 和 Alicia Rayner 的博客： Rayner & Smale - 物理治疗博客。 分享知识，鼓励成长。

在实习期间，我一直在努力区分腕管综合症和胸廓出口综合症或其他周围神经卡压症。
这篇博文对 CTS 进行了剖析，从解剖学到临床特征，从鉴别诊断到治疗方案，告诉您需要了解的一切！

腕管综合征

我们一直在讨论神经损伤，如颈椎病、胸廓出口综合征，此前艾丽西亚还写过尺骨和桡骨周围神经。 我们讨论正中神经卡压和最常见的卡压性神经病--腕管综合征 (CTS)，似乎是恰如其分的。

尤其是颈椎病和胸廓出口综合征的疼痛转归模式都可以达到手部，因此了解每种疾病的鉴别特征对于成功评估至关重要。 因此，本博客旨在概述 CTS，重点介绍临床表现，目的是对之前关于颈椎病和胸廓出口综合征的博客进行补充。

神经损伤与正常运动

所有文献都将卡压性神经病定义为 "发生在特定位置的孤立性周围神经损伤，即神经被机械地限制在纤维或纤维骨隧道中，或因纤维带而变形"（England，1999 年）。 卡压性神经病是一种"压伤 解剖结构或病理过程造成的"（Toussaint、Perry、Pisansky 和 Anderson，2010 年）。 在这种情况下，周围神经可能会受到挤压、拉伸/伸展、摩擦或任何组合的影响（Pratt，2005 年）。

神经系统要正常运作，必须能够执行三个主要功能：承受拉力、在容器内滑动以及可压缩。 神经不会简单地伸展。 它们的运动是滑动、压缩、伸长、会聚和弯曲的组合........ 神经的每一层都在这些功能中扮演着不同的角色。

• 神经会阴部出现张力。 神经在衰竭前可承受 8-22% 的伸长，静脉血流在 8% 时受限，在 15% 时闭塞。 因此，拉伸神经并不是一个好主意。
• 滑动是发生在间腱膜上的另一种运动，可使张力消散。
• 压迫发生在会阴部，在组织衰竭前可维持 30-50mmhg 的压力（Shacklock，2005 年）。

神经对缺血特别敏感。 如果缺血性病变是由于急性压迫造成的，症状是可逆的。 但是，如果发生慢性水肿，就会导致疤痕形成和神经发生不可逆的变化。

腕管综合征

腕管综合征，顾名思义，是一种与腕管内病变有关的综合征或症状群。 CTS 的主要征兆有 正中神经分布区疼痛、麻痹和运动控制能力丧失. 这包括疼痛、刺痛、前三个手指麻木（手掌除外）、拇指无力、握力减弱以及不同程度的功能丧失。 腕部以上或涉及整个手部的症状并不常见，提示腕管近端神经损伤（Toussaint、Perry、Pisansky 和 Anderson，2010 年）。 腕管综合征（CTS）或腕部正中神经卡压是上肢最常见的卡压性神经病，占所有神经病的 90%（Arle，2000 年；Bayramoglu，2004 年；Bordalo、Rodrigues 和 Rosenberg，2004 年；Corwin，2006 年）。

据文献报道，腕管综合征（CTS）的发病率在普通人群中为 3%，在从事重复性和用力的手部工作的人群中为 5-15%（Coppieters 和 Butler，2008 年；Nee 和 Fields，2010 年）。

直到 1941 年，CTS 才被广泛认识（Arle，2000 年），后来在 1959 年左右，Phalen 才推广了针对这一问题的手术治疗。 从那时起，人们就对这种疾病进行了广泛的研究，特别是考虑到它的发病率和相关的医疗费用，但目前还没有固定的诊断标准。

临床解剖学

CTS 是我在硕士课程期间研究的第一个病症，在了解了更多有关夹层神经病变的知识后，我对神经源性疼痛、神经病变和神经动力治疗的好奇心与日俱增。 我逐渐意识到，对于这些病症，正确理解解剖学和卡压点对临床诊断有很大帮助。

• 正中神经来自臂丛内侧和外侧索（C6-T1）。
• 在到达前臂之前，它不会发出运动分支。
• 在前臂，正中神经负责供应：
  • 屈肌/旋前肌群--旋前肌、桡侧屈肌、掌长肌和指浅屈肌，而不是尺侧屈肌。
  • 它为肘部和近端无线电耳关节提供关节分支，在前臂没有感觉分布。
• 在肘部内上髁下方约 2 至 5 厘米处，正中神经发出一条称为前骨间神经的运动分支，该神经支配屈指肌的桡侧半部、屈指长肌和旋前肌。
• 正中神经继续穿过前臂，在穿过腕管之前，正中神经有一条 支配手掌中央部分的感觉掌支。
• 然后，正中神经穿过屈指网下方的腕隧道，并通过运动和感觉分支支配拇趾外展肌、拇趾外展肌、拇趾外展肌的浅表部分以及第一和第二外侧指，并通过感觉分支支配外侧三个半手指的掌面（Beneciuk、Bishop 和 George，2010 年；Bilecenoglu，2005 年；Bordalo Rodrigues 等人，2004 年；Bordalo Rodrigues 和 Rosenberg，2004 年；Pratt，2005 年）、2004; Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004; Pratt, 2005）。

具体到正中神经，这份清单列出了可能发生卡压的部位：

• 肱肌
• 支撑韧带
• 肱二头肌肌腱
• 在前臂头之间、
• 指浅屈肌和
• 在某些人中，屈肌的附属头位于屈肌长肌之间。

因此，重要的不仅仅是考虑 手腕。 导致 CTS 的其他原因不是由于夹层，而是由于医疗条件造成的压迫（Beneciuk、Bishop 和 George，2010 年；Bilecenoglu，2005 年；Bordalo Rodrigues 等人，2004 年；Bordalo Rodrigues 和 Rosenberg，2004 年；Pratt，2005 年）。

CTS 的病因

患有 CTS 的人群差异很大。 可能的病因包括使用手和手腕重复工作、年龄、肥胖、怀孕、糖尿病、肾病、甲状腺疾病、肢端肥大症、外伤、类风湿性关节炎和骨关节炎（Oktayoglu 等人，2015 年）。 研究发现，正中神经卡压的原因主要分为这8 类（Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004, 第 270 页）：

• 神经性病症
• 炎症
• 新陈代谢状况
• 创伤后状况
• 体液平衡改变
• 解剖结构改变
• 增加运河内容
• 重复性手工劳动
• 外部压力

此前有文献记载（Tekin 等，2015 年），腕管综合征 (CTS) 的存在与糖尿病之间存在密切联系。 在糖尿病人群中，以下疾病的发病率较高 滑膜水肿、血管增生和血管壁增厚。 然而，糖尿病可能并不是唯一会增加 CTS 患病率的内分泌和/或代谢疾病。

甲状腺功能减退症是一种新陈代谢疾病，当甲状腺不能分泌足够的甲状腺激素时就会发生。 "甲状腺产生的主要激素是甲状腺素、三碘睾酮和降钙素。(古德曼，2009 年，第 465 页）。 甲状腺功能减退症的主要症状之一是粘多糖和蛋白质在组织内积聚，导致水肿。 这种水肿是正中神经在腕管内受到压迫的原因，导致甲状腺功能减退症患者出现 CTS。

肢端肥大症 这是另一种考虑因素，也是 生长激素分泌过多 脑下垂体的分泌物会导致 由于骨骼增厚和软组织肥大，导致手脚肿大 (Goodman, 2009; Kumar, Abbas, Fausto, & Mitchell, 2007）。

这只是导致 CTS 的三种可能情况，作为物理治疗师，我们将最有效地解决因重复性活动、外部压力或创伤后情况造成的神经损伤。 我最近在研究代谢和内分泌疾病时了解到，如果 CTS 是由甲状腺疾病、生长激素、糖尿病等引起的，那么对其他疾病进行扎实的医疗管理是非常重要的。 所有这些情况都会导致体液平衡的改变、管腔内结构的改变以及不同程度的炎症。 在进行主观评估时，一定要询问医疗状况，并确定这些状况是否得到了很好的控制。 否则，我们的治疗就不太可能取得成功，因为我们无法通过物理治疗来改变这些因素。

CTS 的临床特征

在主观评估过程中，倾听以下特征非常重要（Campbell，1997 年；Corwin，2006 年；Hobson-Webb 等人，2012 年；Popinchalk，2012 年；Shapiro，2009 年；Toussaint 等人，2010 年）：

1. 主诉为手部麻痹或麻木，涉及前三个半手指、甲床和手指远端背侧。
2. 患者会说症状在夜间加重。
3. 他们可能还会提到，用力摇手可以缓解症状。
4. 他们可能会说抓握物体和按键的灵活性有所下降。

要知道，以下特征 并非腕管综合征的常见症状（坎贝尔，1997 年；科尔温，2006 年；霍布森-韦伯等人，2012 年；波平查克，2012 年；夏皮罗，2009 年）：

1. 腕部近端疼痛（可发生，但不常见）
2. 整只手麻木
3. 疼痛不涉及前三个半手指。
4. 颚突或整个手掌失去知觉。

鉴别诊断

疼痛分布：
如前所述，CTS 表现为 3.5 指疼痛和 P&N，C6/7 根性病变表现为肩胛骨内侧边缘隐痛和沿神经分布的放射痛，胸廓出口综合征更可能表现为前臂尺侧轻度疼痛或隐痛。

P&N 和 N 的分布与 CTS 中的疼痛相同，更有可能与 CR 一起沿 C6/7 皮节分布。

弱点

• 颈椎病患者会出现肌无力。
• 在 CTS 中，拇指的薄弱部位包括：拇侧肌外展肌、拇侧肌对侧肌、拇侧肌屈肌的浅表部分以及第一和第二外侧肌。
• TOS 会导致手部无力和麻木，以及位于小腿内收肌的肘部萎缩或凹陷。

加重因素和缓解因素比较容易区分。

• 之前提到的 CTS 表现为夜间症状和手腕持续屈曲姿势。
• 通过颈部运动和加压，CR 具有侵略性。
• 在 TOS 中，颈部运动和压迫几乎不会改变症状，相反，通过锁骨上方的颈部前部触诊，症状会有所加重。

触诊 是另一种有用的检查工具，您需要触诊颈椎，并沿着正中神经的走向触诊整个手臂和手部，特别是上述潜在的卡压点。

这是一份简短的鉴别特征清单，但不要忘记 AROM 和 PROM 试验、神经系统检查、神经动力检查以及颈椎病（斯普林试验和牵张试验）、TOS（赖特试验、阿德森试验、肋锁试验和 Roos 试验）和 CTS（Tinel 征和 Phalen 试验）特殊试验的作用。

评估的另一个考虑因素是纳入握力、钳力以及残疾程度和日常活动功能的自我报告结果测量。 这些都是很好的结果衡量标准，它们不仅关注疼痛和麻痹症状，还关注 CTS 的影响。

CTS 的特殊测试

文献中报道的用于评估 CTS 的特殊测试有 Phalen 测试和 Tinel 征。

• 法伦氏试验 这被描述为持续的腕关节末端屈曲至少 60 秒钟，如果再现手部症状，则视为阳性。
• Tinel's征是指治疗师轻敲腕管三下后，疼痛或症状再现。

Phalen's 试验的灵敏度为 75%，范围在 10% 到 91% 之间，特异性在 33% 到 100% 之间，而 Tinel's 征的灵敏度在 23% 到 67% 之间，特异性在 55% 到 100% 之间（Bayramoglu，2004 年；Vanti 等人，2012 年）。

我认为对 CTS 诊断至关重要的其他测试之一是使用正中神经偏压进行神经动力评估。 如果您想进一步了解神经动力评估和 评估/治疗水平背后的理论，请参阅本博客。

Cleland 和 Koppenhaver（2011 年）将阳性反应定义为以下任何一种情况：症状再现、远处节段运动症状改变或肢体间差异大于 10°。 正常的感觉反应可能包括肘部内侧、前臂或手部疼痛、灼烧、拉伸或刺痛。 大多数研究关注的是诊断颈椎病的特异性和敏感性，只有三项已知研究对腕管综合征进行了评估。 据报道，正中神经偏压神经动力测试的灵敏度在 75-82% 之间（Conevey，1997 年；Vanti，2010 年；Wainner，2005 年）。

医学影像的使用

神经传导研究仍是诊断标准，因为它能够检测出轴突性病变和脱髓鞘病变之间的差异。 神经传导研究的一个缺点是无法提供周围神经结构异常的信息，因此需要与 U/S 和 MRI 结合使用，以提高诊断效果（Arle 2000；Beneciuk 等人。 2010, Bordalo Rodrigues & Rosenberg 2004, Campbell 1997, Hobson-Webb et al. 2012, Kim et al. 2007b, Martinoli et al. 2000 年，Wainner 等人 2003).

超声波可用于检测神经的横截面积，这是衡量疾病的可靠客观指标。 与核磁共振成像相比，它对神经的成像效果非常好，但对操作者的依赖性很强。

近年来，磁共振成像在诊断中的作用越来越大，因为它有助于发现并存的病变、肌肉神经支配模式和神经根受累情况。 具体到腕管，核磁共振成像有四个诊断特征：

• 正中神经信号强度增加、
• 正中神经在豌豆大小的位置增大、
• 屈肌缰绳的伏弓，以及
• 正中神经在锤骨水平变平。

治疗策略

治疗 CTS 一般有两种方法，即保守治疗和手术治疗。 传统的保守治疗方法包括避免加重病情的因素、日间或夜间使用夹板、口服类固醇药物以及偶尔使用腕关节活动技术（Bayramaglu，2004 年；Uchiyama 等人，2004 年）。 2010). 很少有文章讨论神经动力滑动治疗技术或练习的使用，而这正是我治疗这种疾病的主要方法。

"神经滑动技术是以运动为基础的，试图在整个可用运动范围内牵动神经，可能会对神经造成机械和生理上的影响"（McKeon & Yuncosek，2008 年，第 325 页）。 McKeon 和 Yuncosek 的这项研究结果表明，神经滑动练习对 CTS 患者的握力和钳力、疼痛和症状以及自我报告的残疾程度有很大影响。 遗憾的是，他们并没有深入介绍这些练习。 为了进一步了解这些运动，我参考了 Shacklock 的《临床神经动力学》一书。

作为治疗

在标准体位下进行正中神经滑动器评估时，您需要将自己摆成正中神经偏向神经动力评估的姿势。 从评估到治疗，您可以将腕关节屈曲与肘关节伸展结合起来，也可以将腕关节伸展与肘关节屈曲结合起来。

根据患者的严重程度和易激惹性，我选择先让患者同侧颈椎侧屈，不使用肩胛骨下压，从而减轻患者的负担。

您也可以选择控制颈椎侧屈运动，并在患者进行肘部 +- 腕部运动时提供侧滑运动（取决于严重程度）。

作为家庭锻炼

以下两张图片展示了正中神经滑块的坐姿。 当腕部神经远端受到较大压力时，颈椎侧屈时近端压力会降低。 如果你想把这个练习改成拉伸练习，而不是滑动练习，那么你可以使用对侧颈椎侧屈。 我个人认为，滑动器很舒适，病人很容易操作，对疼痛和功能有很好的效果，而且不会激起症状。

手术治疗通常是通过开放性手术松解屈肌缰绳，建议用于保守治疗失败、疼痛难忍、持续麻木和ADLS无力的患者（Bayramaglu，2004年）。

摘要

CTS 是上肢最常见的卡压性神经病。 通常与胸廓出口综合征和颈椎病进行鉴别诊断。 单纯依靠临床测试来了解 CTS 的主要病因可能具有挑战性，因此一定要询问是否有可能通过改变体液平衡、炎症和管路结构而导致 CTS 的疾病。

在考虑近端卡压点和颈椎在这种情况下的作用时要小心谨慎。 从治疗角度来看，神经动力评估和治疗因其改变神经力学和生理学的能力而日益得到认可。

西安 

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