前交叉韧带重建后恢复跑步

我什么时候可以恢复跑步？你是否在诊所里认出你的ACL重建患者问的那个问题？您对做出明智的临床决策，让您的运动员重返跑步有多大信心？在这篇博客中，我将简要概述前交叉韧带重建后重返跑步的原因、内容和方法。

巴特-丁根尼博士

为什么恢复跑步很重要？

目前，我们认为前交叉韧带康复是一个连续的过程（Dingenen 和 Gokeler，2017 年）。我们以终为始。我们在康复期间所做的每一次练习、每一组动作、每一个代表或每一个决定，都可以被视为朝着最终目标--恢复运动表现--迈出的一小步。适当的跑步力学是更高级的高强度和多向运动能力的基础，需要在整个康复过程中进一步发展。或者说，在追求运动表现的过程中，你希望如何创造加速、减速、变向和敏捷力学？

适当的跑步力学是更高级运动能力的基础

因此，对于患者和治疗物理治疗师来说，恢复跑步是整个过程中的一个重要里程碑，不仅从生理角度，而且从心理角度来看都是如此。 "检查一下，我又能跑了！" 经过数周的恢复，患者终于可以从疼痛、肿胀、活动范围受限、肌肉萎缩等损伤和重建的后果中恢复过来，并进行以基础运动模式为重点的锻炼！但他们什么时候才能重返赛场呢？要回答这个问题，我们首先要回答另一个问题：什么是跑步？

什么是跑步？

在整个康复过程中，我们在进行基于任务的循序渐进时，应了解跑步的生物力学要求。让我们回到最基本的话题。在跑步过程中，加速和减速交替出现，通常称为吸收和生成（Novacheck，1998 年）。简单地说，就是交替着陆在一个肢体上。哇，真的吗？是的！这样说可能听起来太合乎逻辑了，但是，你不会想知道有多少病人在进行了负荷不足的双腿深蹲的美妙 "康复 "后，又试图恢复跑步。哦，对了，我差点忘了说在 Bosu 球上。这些运动员重返赛场却未能成功，这是否值得惊讶？

每一步的地面反作用力约等于体重的 2-3 倍。除了这些较高的峰值负荷外，运动员还要承受的负荷率和累积负荷通常远远超出了他们所能承受的范围。同样，这些运动员重返赛场却未能取得成功，这是否值得惊讶？

在正常跑步过程中，峰值负荷最大的肌肉尤其是小腿和四头肌（Dorn，2012 年）。遗憾的是，在恢复跑步（甚至以后恢复运动）时，这些肌肉通常会出现明显的力量不足，尤其是在这些特定肌肉群康复负荷不足的情况下。 "但我的训练至少是功能性的"......嗯，那孤立的力量训练又如何让你的运动员为你想要达到的目标任务的要求做好准备呢？四头肌和小腿应该是重点。同样，这些运动员重返赛场却未能取得成功，这是否值得惊讶？

前交叉韧带重建后跑步时会出现哪些典型的缺陷或问题？

在前交叉韧带重建后的短期（3 个月）、中期和长期（至少到前交叉韧带重建后 5 年）跑步过程中，膝关节矢状面运动学和动力学受到的影响似乎最大（Pairot-de-Fontenay 等人：《前交叉韧带重建后的膝关节运动学和动力学研究》，第 2 卷，第 3 页）。 2019). 更具体地说，一项系统性审查的综合结果报告了以下方面的有力证据：

降低膝关节屈曲角度峰值
膝关节内侧下伸力矩
膝关节内伸力矩率较低

与对侧肢体和对照肢体相比，在前交叉韧带重建后跑步的站立阶段，受累肢体的运动能力降低了（Pairot-de-Fontenay 等人）。 2019).

在前交叉韧带重建后的跑步过程中，股四头肌和腿筋力量的不对称以及膝关节功能（而非手术技术）与膝关节运动学和动力学都成正比（Pairot-de-Fontenay 等人）。 2019). 尽管无法从相关性研究中得出因果关系，但（偏心）股四头肌力量和发力速度在上述生物力学改变中的作用已得到认可（Spencer 等人，2007 年）。 2020年，Alzakerin等人 2021). 有趣的是，仅靠重建后的时间似乎不足以恢复跑步时的膝关节生物力学。周期性重复跑步造成的这些生物力学改变可能是导致未来膝关节症状和膝关节骨性关节炎的因素之一。

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如何评估病人？

是的，我知道，这就是你感兴趣的问题。遗憾的是，目前指导我们临床决策的文献非常有限。大多数研究都以个人观点为主。

在 Rambaud 等人进行的范围审查中，我们发现了一些问题。 (2018），包括 1981 年至 2016 年的 201 项研究，时间是最常报告的恢复跑步的标准。据报告，术后中位时间为 12 周。不过，目前还不清楚有多少患者的症状会加重、出现新的损伤，或在短期或长期内出现生物力学改变。只有不到五分之一的研究报告了基于临床、力量或表现的标准（这些标准几乎都是作者自行选择的）。

最近，Pairot de Fontenay 等人 (2021 年）对 35 名使用腘绳肌自体移植物进行前交叉韧带重建的参与者进行了短期成功的潜在预测值评估。如果参与者在 14 天内以自选的速度完成了 10 次跑步训练，且症状没有加重，那么恢复跑步就被认为是成功的。

潜在的预测因素包括

国际膝关节文献委员会（IKDC）主观膝关节表；
前交叉韧带损伤后重返运动问卷（ACL-RSI）；
使用腰带稳定的手持式测力计，在髋关节和膝关节屈曲 90° 的情况下，对股四头肌和腿肌力量进行等距评估；
降压耐久性测试
修改后的星际游程平衡测试

研究结果表明，IKDC 评分是预测短期成功的唯一重要指标。在 IKDC 评分大于 64/100 的患者中，能够耐受重新开始跑步而无不良反应的几率要高出 3 倍。得分越高，说明患者承受负荷的综合能力（包括心理、生理和社会因素）越强。这项研究的局限性在于样本量相对有限、仅对症状进行短期评估以及参与者的自我选择速度。

同样，Iwame et al. (2021 年）对 83 名前交叉韧带重建患者进行了评估，发现股四头肌力量（通过等动力量评估）除以体重与术后 3 个月恢复跑步有独立关联。这里的分界线是 1.45 牛米/公斤。在阅读这项研究时，我有两个担忧：

1/ 他们对成功慢跑的定义：参赛者被要求在没有任何疼痛或焦虑感的情况下开始跑步并尽快提高速度。平均速度大于 9km/h 的人被视为成功者。平均速度小于 9km/h 的人没有成功。同样，这项研究也没有生物力学方面的信息。

2/ 考虑到运动员的股四头肌力量可以达到 3Nm/kg 左右（通常被用作 "正常 "值），1.45Nm/kg 对于恢复跑步（<50%）来说是相当低的。低于 70% 左右的肢体对称指数（LSI）的整体临床处方。然而，由于没有明确界定患者组的运动水平，因此很难解释该研究组的这些数值。目前，我们还不知道多少才算足够，但 1.45Nm/kg 对于运动员恢复跑步来说似乎是相当低的。

众所周知，与腘绳肌移植物和同种异体移植物相比，直接影响伸肌机制的移植物类型的运动员股四头肌力量缺陷持续时间更长（Brinlee 等人）。 2022). 因此，对于接受骨-髌腱-骨（BPTB）和股四头肌移植的运动员来说，恢复跑步的时间可能会进一步推迟。同样，其他相关的损伤和/或手术（如半月板或软骨）也会进一步推迟恢复跑步的时间。大多数伴有损伤的患者在 4 到 6 周后就很难正常行走了。你怎么能指望几周后他们就能适当地运行呢？

总之，目前的研究给我们临床医生留下了一定的不确定性。一些研究评估了恢复跑步与 "成功 "的关系，但对成功恢复跑步的定义还存在争议。鉴于有证据表明跑步过程中存在生物力学缺陷，下一步似乎应增加生物力学评估。下文将简要概述文献中提出的恢复跑步标准的例子，以帮助您在日常临床实践中做出决策。未来的研究必须明确我们是否可以或应该使用其他标准。

1. 临床标准

疼痛 < 2/10 NPRS
无渗出或痕迹
膝关节屈曲 95% LSI
膝关节完全伸展（Rambaud 等人）。 2018)

请注意：在膝盖不舒服的情况下恢复跑步并不是一个好主意。在进行负荷较大的活动之前，应确保膝关节已恢复平静。

2. 肌肉力量标准

股四头肌孤立力量评估： LSI > 70
股四头肌/体重 > 1.45 牛米/公斤。如前所述，这个数值对运动员来说可能太低。考虑到 70% 的计算量，这可能约为 2.1 牛米/公斤，但我们目前还不知道多少才算足够。
单腿压腿 > 1.25 倍体重（Buckthorpe 等人）。 2020)
小腿坐位上举 > 体重的 1.5 倍（O'Neill 等人）。 2019)
脚跟抬高耐力 > 25 次；

备注

可以说，要想有效地跑步，还需要适量的反应力量，但迄今为止，还没有针对前交叉韧带重建患者和恢复跑步进行过这方面的研究。
达到标准的严格程度也取决于个人的运动水平和恢复跑步的速度。

3. 基于功能性能的标准

单腿深蹲、单腿着地和步态的定性表现。
定量：能够重复单腿着地，以评估单腿着地能力：有多少？ 30? (赫林顿等人）。 2013)

4. 患者报告的结果测量（PROMS）

IKDC > 64（Pairot de Fontenay et al. 2021).

5. 前交叉韧带重建后的时间

如前所述，我们不知道 12 周是否足够，但如果我们更严格地采用以力量为基础的标准，大多数运动员恢复跑步的速度无疑会更慢。就我个人而言，我更喜欢这种方法，在前交叉韧带康复过程中，我们需要花更长的时间继续进行力量训练，然后再进行更具活力的活动，比如跑步。同时，从生物学的角度来看，膝关节将有更多的时间来恢复。

6. 训练负荷标准

确保在开始跑步前有一个循序渐进的跑步准备期。跳绳变化可提供良好的负荷刺激，通过渐进的负荷大小、负荷速度和累积负荷为跑步做准备（McDonnell 等人，2004 年）。 2019). 在恢复跑步时，我们还采用循序渐进的起跑计划。在恢复跑步时，评估跑步生物力学（时空特征、运动学和动力学）也很重要。如果第一次运行不够完美，也不要惊慌。他们也必须习惯跑步。