哪些人可以从认知功能疗法中受益

导言

个性化治疗是提倡的，但如何根据某人的具体需要进行干预？目前的研究希望找出认知功能疗法（CFT）的受益人群。 Kent 等人的论文 (2023 年）对 CFT 的研究已在我们早期的一篇研究综述中进行了分析。 13 周后，在活动受限方面，CFT 比常规护理更有效。这种慢性背痛治疗方法的效果大小在治疗一年后得以保留。然而，干预措施对三分之二的参与者来说是巨大的成功，近三分之一的参与者仍然没有改善或仅有微小改善。因此，本研究希望调查哪些基线因素可能会缓和 CFT 治疗效果。如果我们了解了哪些人可能会从 CFT 中得到改善，那么我们就能更好地定制干预措施。

方法

原始研究的数据来自肯特等人 (2023) 在本次二次分析中使用的是有关这项研究的详细情况，请参阅我们之前的研究综述。

简而言之 492 名 CLBP 患者被随机分为三组：常规护理组、CFT 组和 CFT 加生物反馈组。在目前的二次分析中，两个 CFT 组被合并在一起。患有慢性（3 个月以上）腰背痛（CLBP），且根据 36 项短式健康调查第 8 项的记录，至少有中度与疼痛相关的活动受限的成年人。

原始研究的主要结果是 13 周后与疼痛相关的体力活动限制，以 0-24 罗兰-莫里斯残疾问卷 (RMDQ) 为测量指标。分数越高，代表与疼痛相关的残疾程度越高。据报道，最小临床重要差异是基线分数降低 30%。

作者选择了 5 个潜在的调节变量：

基线活动限制采用罗兰-莫里斯残疾问卷（RMDQ）进行测量。高分代表更多残疾
认知灵活性采用认知灵活性量表进行评估。分数越高，表明参与者越灵活。
基线疼痛强度采用 0-10 分的数字评分表进行记录，分数越高表示疼痛越严重。
自我效能感由疼痛自我效能感问卷（PSEQ）的得分决定，得分越高，自我效能感越强
通过对疼痛灾难化量表进行评分来记录灾难化程度。分数越高，灾难化程度越高

下表列出了作者选择这 5 个潜在变量的理由。之所以选择这些变量，或者是因为这些变量是 CFT 的特定治疗目标（自我效能感和灾难化），或者是因为作者认为对 CFT 和行为改变持开放态度的人更有可能从干预中获得改善（认知灵活性高），或者是疼痛和残疾程度高的人可能最需要 CFT 这样的复杂干预。

受益于认知功能疗法 — 来自 Hancock 等人，J Physiother. (2024)

成果

在最初的 RCT 中，共招募了 492 名参与者并对其进行了随机分组，其中 165 人接受常规护理，164 人仅接受 CFT，163 人接受 CFT 加生物反馈。在这项研究中，两个 CFT 组都合并在一起。基线疼痛持续时间中位数为 260 周（5 年），平均 RMDQ 为 13.5。

哪些人可能受益于认知功能疗法？

对调节因素的分析发现，基线残疾程度较高的患者在 13 周和 52 周时从 CFT 中获得的益处更大。基线残疾程度较轻的患者也有所改善，但程度较轻。

在基线时，RMDQ 每增加 1 分（更多分数 = 更多残疾），CFT 的治疗效果就会在 13 周时增加 0.18 分（95% CI）： 0.01 至 0.34）。在 52 周时，每增加一个 RMDQ 点，CFT 效果就会增加 0.23（95% CI）： 0.04 至 0.42）。

考虑到 RMDQ 量表是一个 0-24 分的量表，以及参与者的得分情况，作者试图通过提供以下例子来解释这一点。

基线 RMDQ 残疾程度较低的第 10 百分位数人群在接受 CFT 治疗后，其得分比常规治疗高出 3.6 分（95% CI）： 2.6 至 4.6）。
如果基线 RMDQ 分数在第 90 百分位数偏高的人接受了 CFT，他们比接受常规护理的人提高了 6.1 分（95% CI）： 4.8 至 7.4）。

在认知灵活性、疼痛强度、自我效能感或灾难化的基线得分方面没有发现调节作用。

问题与思考

什么是 CFT？认知功能疗法（CFT）旨在通过解决导致患者疼痛和残疾的与疼痛相关的特定心理认知、情绪和行为，帮助患者自我管理持续性下背痛。其中包括恐惧回避、视疼痛为威胁、保护性肌肉防护等。

什么是认知灵活性？认知灵活性是指对新的思维方式持开放态度。它被描述为一个人对其他备选方案和选择的认识、灵活应变的意愿以及灵活应变的自我效能感。 (马丁等人 1995）它意味着使用动态策略，使我们的思维和行为适应不断变化的环境需求。 (霍尔等人）。 2024)

跟我说说书呆子的事

如果活动受限程度较高的患者接受 CFT 治疗，我们可以预期其获益会比活动受限程度较低的患者更大。不过，即使是功能水平良好的人也可以期待 CFT 的治疗效果，因为它仍然具有临床意义。这与Hayden et al. (2020) 在这种情况下，基线活动限制并不影响运动干预的效果。因此，本文作者认为，CFT 对基线活动受限更明显的人群带来的更大益处应特别归功于 CFT 干预本身。然而，对平均值的回归仍可能导致对基线活动限制较高的人群产生较大的影响。

作者还提出了认知灵活性在 13 周时的潜在调节作用，但在 52 周时没有。不过，13 周时的置信区间为零，所以我不知道他们为什么会提出这个建议。国家： "认知灵活性的调节作用较小，没有统计学意义，但可能对短期效果很重要"。我能理解他们为什么要把认知灵活性作为认知功能疗法取得成功的必要条件。事实上，"腰背痛治疗旨在改变对腰背痛无益的观念，消除常见的误解，因此灵活的思维应有助于实现这一目标"。然而，在认知灵活性的调节作用得到证实之前，我还是坚持认为活动限制（RMDQ）具有调节作用，因为它在置信区间内达到了显著性临界值。

这项研究的积极之处包括使用连续变量而不是二分变量。在此类研究中，通常使用二分变量。例如，他们使用高于或低于......点的任意阈值对高低活动限制进行分类。这里使用的是特定变量的整个分数范围。虽然这使得解释效果变得更加困难，但作者还是找到了一种方法，利用表 4 中的百分位数（见上文）来清楚地说明效果。

带回家的信息

对于活动受限程度较高的人来说，CFT 的效果会更好。这意味着，与活动受限程度较低的人相比，这些人从认知功能疗法中获益更大。因此，对于活动明显受限的慢性腰背痛患者，应着重考虑 CFT。疼痛强度、灾难化和自我效能感都没有调节作用，这表明 CFT 在各种心理状况下都可能有用，这与最初的预测（即它对负面心理贡献大的人更有用）相反。