导言

肩袖疾病（RCD）是导致肩痛和功能障碍的主要原因之一，涵盖从肌腱病变到全层撕裂的一系列情况。 部分厚度的肩袖撕裂占了相当大的比例，但其管理的最佳策略仍不清楚。 这项大型综述是首个对针对 部分肩袖撕裂管理的治疗方案所能获得的证据进行全面整合的研究，旨在帮助临床医生找出最有效的管理策略。

方法

这是一项系统综述，遵循 PRISMA、PRISMA-S 和 TRACiS 指南。

纳入与排除标准

本综述纳入了英语发表的临床研究，研究对象为成人（≥18岁），其部分厚度肩袖撕裂已通过临床检查或影像学确诊。 符合纳入标准的研究包括手术与非手术干预研究，研究设计可为对照研究或单臂研究。 不纳入无症状个体的研究、动物或尸体模型研究，以及体外研究。 

研究识别 

研究人员对医学数据库进行了系统筛查。 为确保全面覆盖，作者纳入了评估两种治疗方案的研究，并分别进行考察，从而可以在大量证据的基础上开展间接比较。 尽管文献中描述的方案存在差异，但仍将非手术干预合并为一个类别。 这种做法提升了纳入范围，且降低了选择偏倚的风险。与此同时，作者也承认这可能会增加临床异质性，从而影响结果的解读。

筛查与数据收集 

两位独立研究者对标题、摘要和全文进行了筛选，并根据预先制定的纳入与排除标准提取数据。 如有任何差异，则通过与第三位作者讨论来解决。 对于每项研究，结局数据均从最终随访评估中提取，主要结局指标使用Constant评分（CS）、美国肩肘外科医师协会（ASES）肩部评分以及视觉模拟量表（VAS）。

数据分析

作者使用加权均数来比较外科与非外科组的总体结局，从而实现跨研究的绝对对比。 仅在存在直接比较时，才在外科各亚组内部计算均数差。

采用随机效应模型来纳入各研究间的异质性；异质性通过 I²、τ² 和卡方统计量进行评估。 使用从低到相当的标准阈值来解读异质性水平。 采用森林图以直观呈现合并估计值及各研究间的变异程度。

统计学显著性设定为 p ＜ 0.05。 当数据不足以进行荟萃分析时，改用描述性统计。 总体而言，作者明确考虑了异质性及其对合并结果解释可能造成的影响。

成果

系统综述共纳入33项研究，总计1,818名参与者 

关节镜手术 vs. 非手术治疗 

一项二级证据水平研究纳入127名患者，比较了关节镜手术（n = 50）与非手术治疗（n = 77）在肱袖带断裂中的效果；且研究数据专门提取用于部分厚度撕裂。

使用 ASES 评分时，对于部分冈袖带撕裂的管理，手术治疗的改善幅度明显优于非手术方案。 与非手术组相比，手术组中有更高比例的患者在肩部疼痛和功能方面出现了显著改善。 具体来说，手术组中有 88% 的患者较基线改善超过 30%，而非手术组为 61%；同时，手术组中有 86% 的患者实现了超过 50% 的改善，而非手术组为 44%。

总体而言，在这项研究中，关节镜治疗在功能和疼痛指标方面的结局优于保守治疗。

关节镜检查 

有 1 项二级别随机对照试验（RCT），共纳入 78 名患者，将“立即关节镜下肩袖修复”与“在接受 6 个月非手术治疗后再行修复”进行比较，用于 部分肩袖撕裂的管理。 结局指标包括 Constant 评分（CS）、ASES 评分和 VAS。

与基线相比，两个组在所有结局指标上均出现了显著改善。 在六个月时，接受初始非手术治疗的组别在 ASES 评分更高且 VAS 评分更低；然而，到十二个月随访时，这种差异消失了，两个组的结果表现相当。

这是一个与时间点相关的重要限制：如果仅基于六个月结果得出“某种策略更优”的结论，就会有误导性，因为在十二个月时，两组之间看似的差异不再存在。 在这种情况下，研究结果提示的更可能是康复速度或恢复时机的差异，而不是某个结局的明确更优。

清创 vs 重建

两项研究（n = 125）比较了对部分肩袖撕裂的清创（n = 59）与重建（n = 66），随访时间为18个月。 结局指标包括 Constant 评分（CS）、ASES 评分以及 VAS。

两项研究均显示：从术前到术后评估组内指标都有显著改善。 不过，在两组间比较方面，不同研究的结果并不一致。 其中一项研究中，重建组在所有结局指标上相较清创组表现出显著更大的改善。 相反，另一项研究则发现两种治疗组之间差异并不具有统计学意义。

肌腱穿经损伤的腱修复完成 vs 腱损伤的处理 

经腱（transtendon）修复能够保留肌腱完整部分，并在原位修复部分撕裂。 相较之下，撕裂补全（tear completion）修复会先将部分厚度撕裂转变为全层撕裂，再进行修复。 经腱修复的理论优势在于保留原生肌腱组织；而撕裂补全可能提供更清晰的视野，并使修复操作更容易。

本分析纳入了 5 项研究（n = 342），比较了经腱修复（n = 170）与撕裂完成修复（n = 172）。其中大多数为随机对照试验（RCT，II 级证据），另有 1 项为 III 级研究。 结局指标包括 Constant 评分（CS）、ASES 评分和 VAS，随访时间从至少 6 个月到 3 年不等。

在所有研究中，这两种手术技术都能从基线水平带来所有报告结局指标的显著改善。 然而，当比较经腱（transtendon）与修复/完成（tear completion）方式时，组间并未发现统计学上显著的差异。

另外还有两项研究专门关注经腱修复（n = 85），结果也显示术后改善，但统计学上并无显著发现。 总体来看，这两种技术的有效性相当：组内改善结果一致，但在 针对部分肩袖撕裂的管理方面，并没有明确哪一种方法更优。

非手术治疗 

共纳入 22 项研究，涉及 1,146 名患者，探讨部分肩袖撕裂的非手术治疗。 大多数为随机对照试验（RCT，II 级证据），另有 1 项 III 级研究和 1 项 IV 级研究。 出于分析目的，尽管治疗类型差异很大（例如注射、物理治疗、冲击波治疗以及生物制剂治疗），所有非手术干预仍被归为单一类别。 这会带来显著的临床异质性，可能会限制对各个具体干预之间进行直接比较。

总体来看，大多数研究都报告了在组内随时间推移，疼痛和功能方面的显著改善。 不过，组间比较结果不一致。 有些干预措施在疗效上优于其他干预或安慰剂，例如 PRP（富血小板血浆）、透明质酸钠、神经阻滞、脂肪来源的干细胞治疗以及体外冲击波治疗；在多项研究中，这些方案的表现优于皮质类固醇注射或假治疗。

尽管如此，许多研究发现治疗组之间差异并不具有统计学显著性，这也凸显了在非手术治疗方式中证据并不一致。 总体来看，虽然非手术管理通常能改善结局，但在不同研究中，没有任何一种保守干预能稳定地优于其他干预。

撕裂是主要并发症 

在针对部分肩袖撕裂的手术治疗的10项研究中，有5项将再撕裂率作为结局指标，最常见的方式是采用术后影像检查，并使用Sugaya分级。

总体来看，各项研究中的再撕裂率较低（6.3%）。 大多数分析显示，不同手术技术之间未见具有统计学意义的差异。 不过，仍出现了一些趋势：有一项研究发现，相较于经腱修复（transtendon repair），在完成性修复（tear completion repair）中再撕裂率更高，尤其是在滑囊侧（bursal-sided）撕裂；而另一项研究则只在完成性修复组观察到再撕裂。 其他研究报告的结果则是：要么没有再撕裂，要么组间差异不具有统计学意义。

多项研究根本没有报告再撕裂（retear）发生率，或只是把这一点放在讨论部分简要提及，显示出报告方式不一致。 总体而言，由于事件数量较少、手术技术存在差异，以及报告口径存在异质性，关于不同手术方式之间再撕裂发生率差异的结论仍然有限。

方法学质量评估 

偏倚风险评估采用了 Cochrane 偏倚风险评估工具，适用于随机与非随机研究。 在纳入的 33 项研究中，有 28 项为 RCT，其随机分配流程整体较为严谨，从而有助于降低选择偏倚。

总体而言，表现偏倚与选择偏倚水平较低到中等，这主要是因为经常使用了盲法。 失访偏倚和检测偏倚通常也得到了较好控制。 不过，报告偏倚在各项研究中被识别为一个值得重点关注的问题。

总的来说，整体方法学质量参差不齐：有些研究开展得较规范、偏倚风险较低；而在多个评估领域中，也有一些研究的偏倚风险更高。

Meta分析 

由于方法学差异以及结局报告的变异性，只有 25 项研究被纳入统计比较。 部分研究因特定原因被排除： 其中两项是因为缺少标准差数据，还有一项因为缺乏合适的对照组。

此外，有4项仅报告VAS结局的研究被排除在统计分析之外，因为本研究重点为ASES和Constant评分（CS）。

问题与思考

保守治疗组涵盖了一系列干预措施，包括物理治疗、皮质类固醇注射、富血小板血浆（PRP）以及其他非手术方案。 这些治疗方式在作用机制上差异很大，而且支持其应用的证据强度也不尽相同。 通过将它们归入同一个“保守治疗（conservative care）”类别，分析在不经意间默认了一定程度的临床等效性，这可能并不符合真实的临床实践。

这种异质性会使研究结果的解读变得更复杂。 在保守治疗组中观察到的良好结局，可能主要是由某一种效果很好的干预措施所驱动，而其他措施的作用则很小，甚至几乎没有。 相反，将高效治疗与效应较弱的治疗进行合并，可能会削弱在保守管理与手术治疗之间可观察到的差异。 因此，该研究主要回答的是：手术是否优于保守治疗这一广泛问题，但对哪些具体干预措施最有效，提供的见解有限。

Ellman分型用于根据肩袖部分厚度撕裂的深度和位置进行分级，病变范围从低级别（<3 mm）到高级别（>6 mm）。 尽管既往研究提示，撕裂严重程度可能与症状负担及治疗反应相关，但人们对该分型的可靠性及临床实用性提出了质疑。 在本次分析中，这一因素并未得到有意义的考虑，这凸显了未来研究的必要性：更好地识别哪些患者更可能从手术治疗中获益，以及哪些患者更可能从保守治疗中获益，用于 部分肩袖撕裂的管理。 在这一背景下，撕裂严重程度的分型或许能够作为一个重要变量，用于对患者进行分层，并为更个体化的治疗路径提供指导。

跟我说说书呆子的事

这项系统综述与荟萃分析将结局数据进行合并（“pooled”），用于评估部分厚度肩袖撕裂患者中，手术或保守治疗的效果。 以这种方式合并数据能够提高统计效力，并且通常比仅依赖单个研究结果，提供对治疗效应更精确的估计。 不过，由于很少有研究在同一项试验中直接将手术与保守治疗进行对比，治疗效应只能通过跨不同患者队列的间接比较来进行推算。 这类分析天生更容易受到偏倚影响，因为基线特征、撕裂严重程度以及研究设计之间的差异，可能会在不取决于干预本身的情况下，独立影响结局。

一个特别重要的局限在于，外科治疗与非外科治疗之间的合并比较主要基于终末随访值，而不是进行标准化的、时间点特异性的比较。 这意味着，尽管治疗效果会随着时间推移出现相当大的变化，仍可能把在恢复过程不同阶段评估结局的研究合并在一起。 因此，认为“手术优于非手术治疗”的结论可能夸大了证据力度：表面上的优势可能部分反映了随访时间的差异，而观察到的差异始终低于临床上有重要意义的阈值。

该分析的一项显著局限在于，作者报告了较为明显的统计学异质性。 据研究者称，这种异质性很可能源于纳入研究在研究设计、受试者人群的基本特征以及泪液特征方面存在差异。 这种变动性使得难以判断，所观察到的结局差异是否确实反映了治疗的有效性，或是受到所比较人群差异的影响。 

有趣的是，在比较手术与保守治疗方案的分析中，异质性表现得尤为明显。 这大概率与保守治疗类别所涵盖的干预种类范围较广有关。 相较之下，在不同手术技术之间的比较中，异质性更低。这提示这些研究在方法学和临床层面更趋一致，也可能意味着该亚组汇总估计值更稳健、更可靠。

使用更先进的统计方法，例如包含泪液严重程度及其他相关患者特征的混合效应模型，可能有助于降低异质性，并进一步识别更可能从手术或保守治疗中获益的亚组。 

带回的信息

• 与保守治疗相比，手术治疗的结局略优，但差异通常低于临床上具有重要意义的阈值，这提示其在真实世界中的优势可能十分有限。
• 早期组间差异不应当自动被解读为真正的治疗优效，因为至少有一项比较显示：在6个月时存在显著差异，但到12个月时这种差异消失了。
• 手术优于保守治疗”的说法应谨慎解读，因为汇总分析主要依赖各研究之间的间接末次随访比较（这些研究的随访时长并不一致），且观察到的差异仍然低于临床上有意义的阈值
• 对于部分冈袖肌腱撕裂的处理，保守治疗仍然是首选的一线方案partial rotator cuff tear management，多数患者在疼痛和功能方面都会出现显著改善。
• “保守治疗”差异很大（包括物理治疗、注射、PRP等），因此无法将结果归因于单一干预措施。
• 总体结论表明，部分肩袖撕裂的管理不应被简化成“手术 vs 康复”这种二元对立。
• 目前的证据表明，需要进行个体化决策，而不是“一刀切”的做法。
• 结节分级等因素（如撕裂严重程度）、症状表现谱以及功能受限程度，可能是决定结局的关键因素，但目前的证据中尚未被一致纳入。
• Ellman分级在分层方面可能有一定参考价值，但其临床实用性与可靠性仍然有限，这也凸显了对更好的预测工具的需求。
• 未来研究应聚焦于明确：哪些患者最能从特定的保守或手术干预中获益，而不是去比较大范围的治疗类别。

参考资料

Ricker, E., Stehling, L., Klute, L., Henßler, L., Knüttel, H., Zeman, F., Alt, V., & Kerschbaum, M. (2026)。 肩袖部分撕裂的手术与非手术治疗：对纳入研究进行间接比较的系统综述与荟萃分析。 BMC Musculoskeletal Disorders，27(1)。