腰痛的疾病认知会影响治疗结果吗？- Physiotutors

导言

腰痛是一种高患病率和复发性的肌肉骨骼状况，生物、心理和社会因素被认为是导致疼痛和受限的原因。目前的临床推荐强调促进患者的自我管理，尤其是通过教育和运动干预。在此背景下对腰痛的疾病感知对腰背痛的疾病认知可能会对患者的治疗结果起到重要作用，因为这些认知会影响患者的应对策略、对状况的情绪反应以及对治疗的参与度。新的证据表明，疾病认知可能会影响腰痛患者的治疗结果。重要的是，疾病表征被认为是可改变的因素，有可能通过适当的临床管理加以解决。 BetterBack 护理模式是作为一种基于物理治疗的腰痛治疗方法而开发的，其目标包括对腰痛疾病的认识，并提高患者的能力。并提高患者的能力。因此，本研究调查这种护理模式的实施如何影响腰痛患者的治疗结果。

方法

设计

本研究是对之前临床试验数据的二次分析。最初的研究是一项单盲阶梯群组随机对照试验，该试验对实施 BetterBack 护理模式 (MoC) 后的物理治疗与之前提供的常规护理进行了对照研究。

参与者和环境

研究人员从 15 家政府资助的初级物理治疗诊所连续招募了 467 名因腰痛而寻求物理治疗的患者。根据地理位置和器官结构，诊所被分为三个群组。该试验采用了阶梯式分组随机设计，即不对患者进行单独随机分组，而是根据临床试验分组和患者在试验期间的就诊时间，让患者接受常规护理或 BetterBack 护理模式（MoC）。第一组的物理治疗师在研究开始时接受了 BetterBack MoC 的培训，并在整个试验期间实施了干预措施。在整个试验期间提供干预。第二组的物理治疗师最初提供常规护理，随后在试验中期接受了培训，并在培训后实施了 BetterBack MoC。第三组的物理治疗师在整个研究期间提供常规护理，并作为对照研究组。

腰痛的疾病认知 — 摘自：Fors et al： Fors et al. (2024)

我们还根据实际接受的护理进行了二次分析，根据参与者接受的护理是否符合指南要求进行了分类，而不论其最初的分组情况如何。遵循指南的治疗遵循了经当地调整的腰痛临床指南中的五项主要推荐，包括避免不必要的影像学检查和专家转诊，提供患者教育和锻炼，以及避免非循证治疗。

BetterBack 护理模式适应瑞典的医疗保健环境，包括多种支持工具，如 临床推理和评估工具、以患者为中心的护理路径、有关腰痛和自我管理的患者教育材料、小组教育资源和功能恢复计划资源。 目的是推广符合指南推荐的物理治疗方法。从医疗记录中收集治疗时间和疗程次数。

纳入标准

年龄在 18 岁至 65 岁之间
瑞典语流利
首次或反复发作的良性腰痛（急性、亚急性或慢性期），伴有或不伴有神经根病，寻求物理治疗护理

排除标准

目前患有恶性肿瘤或在过去 5 年内患有恶性肿瘤
脊柱骨折
脊柱感染
马尾综合征
强直性脊柱炎或系统性风湿病
过去 2 年内的脊柱手术
目前怀孕或在过去 3 个月内怀孕
复杂长期疼痛的多模式/多专业康复资格
精神病的严重程度

中介分析

当中介变量（疾病认知和自我护理能力）和结果（受限和疼痛）都是连续变量时，中介分析可用于将干预的总效果分解为不同的途径（图 1）。

c-path 表示干预措施对结果的总效果，包括通过中介因素产生的效果。

a 路径表示干预措施对潜在中介因子的影响。换言之，它表明干预措施是否改变了中介因素。

b 路径表示中介因子与结果之间的关系。它表明中介因子的变化是否会影响结果。

间接效应（ab）表示干预效果中通过中介起作用的部分。计算方法是将 a 路径和 b 路径相乘。

直接效应（c′）表示干预效果中通过其他机制影响结果的部分，不包括所研究的中介因素

间接效应也可以用两种理论视角来解释。行动理论侧重于干预措施是否成功地改变了中介因素（a-路径）。概念理论侧重于中介因素是否实际影响了结果（b-路径）。

如果 a 路径很强，说明干预措施有效地针对了中介因素。如果 b 路径很强，则表明中介因素是影响结果的重要因素。

患者报告的结果测量法

首次就诊时，主治物理治疗师收集基线患者报告结果范围（PROMs）。 3 个月和 6 个月的随访数据通过邮寄给患者的调查问卷收集。

本研究在基线和 3 个月随访时对中介因素进行评估，在基线和 6 个月随访时对结果进行测量。这些时间点的规划是为了确保治疗、中介因素和结果之间正确的时间顺序。治疗前对参与者特征和潜在混杂因素进行了评估。

结果

这项二次分析的主要结果是基线后 6 个月时残疾和腰痛强度的组间差异。

受限程度则使用腰背痛数字评定量表（NRS-LBP）进行评估。奥斯韦特里受限指数（ODI）. 疼痛强度采用腰痛数字评定量表（NRS-LBP）进行评估，其范围为 0（无疼痛）至 10（可想象的最严重疼痛）。

6个月内ODI和NRS-LBP的变化是常用的推荐指标，用于评估腰痛患者疼痛和功能的改善情况。它们是推荐用于非特异性腰背痛临床试验的核心结果领域的一部分。

潜在调解人

研究假设 BetterBack 护理模式（MoC）将通过影响两个潜在的中介因素：患者的疾病认知和自我护理能力来减少残疾和疼痛。

腰痛的疾病感知采用简短疾病感知测验（Brief Illness Per该问卷以常识性自我调节模型（Common-Sense Model of Self-Regulation）为基础。该问卷包括九个评估疾病认知和情绪表征的项目。 8个指标从0到10分，相加后总分从0到80分不等，分数越高表示对疾病的威胁感越强。

自我护理能力采用患者能力评估工具（Patient Enablement Instrument，PEI）进行评估，该工具用于测量患者对自身疾病的理解和应对能力。分值从 0 到 12 分不等，分值越高表示能力越强。 PEI 是一项过渡性测量指标，因此不在基线时进行评估。

潜在混杂因素

要使中介分析支持因果解释，必须满足几个假设，包括在治疗、中介因素和结果之间的关系中不存在未测量的混杂因素。

在主要试验中，随机化有助于确保治疗组在基线时具有可比性，这可能会减少治疗与介导因素之间以及治疗与结果之间关系的混杂因素。然而，中介因素与结果之间的关系可能仍然存在干扰。

为了解决这个问题，根据以往的研究和研究小组内部的共识，考虑了几个治疗前协变量作为潜在的混杂因素。这些因素包括年龄、性别、合并症、受教育程度和疼痛持续时间。

在比较遵从指南护理与不遵从指南护理的探索性分析中，患者未被随机分组。因此，治疗、中介因素和结果之间的关系可能存在混杂因素。除患者特征外，物理治疗师的特征（性别、年龄和临床经验）也被视为潜在的混杂因素。

成果

467名参与者完成了基线评估。控制组和干预组在 3 个月后的保留率分别为 71% 和 75%，而在 6 个月后的保留率分别为 56% 和 62%。各组参与者的人口统计学特征相似。最後，各組別的物理治療師的臨床經驗相若。

总体而言，干预组和控制组在受限程度、背痛强度、疾病认知或自我护理能力方面没有显著差异。然而，分析表明，在三个月时对自己的疾病持有更多不良信念的患者，在六个月时往往会经历更严重的残疾和更高的疼痛强度。相反，三个月时较高的自我护理能力与六个月时较低的受限程度和较轻的疼痛有关。虽然干预措施本身并没有直接优于常规护理，但接受临床指南护理的患者对疾病的看法更积极，自我护理能力更强。这些因素反过来又通过间接效应与更好的结果联系在一起，表明护理如何影响患者的信念和自我管理能力可能对改善长期结果很重要。

问题与思考

中介分析的结果提出了物理治疗干预可能影响腰痛患者结果的机制方面的重要问题。虽然疾病认知和自我护理能力与残疾和疼痛结果显著相关，但BetterBack护理模式（MoC）并没有实质性地改变这些中介因素，而遵循指南的护理方法却改变了这些中介因素。这表明，虽然这些因素似乎是康复的相关决定因素，但 BetterBack MoC 中使用的策略--主要是患者教育和锻炼--不足以有意义地改变患者对腰背痛的疾病认知和应对策略。腰痛的疾病观念和应对策略。

其他方法可能会提供很有前景的途径。例如，认知功能治疗（CFT）已经取得了令人鼓舞的结果，一项研究强调了这一点。往期回顾, 通过个性化教育和逐步接触恐惧运动，针对信念、行为和运动模式来管理腰痛。通过体验式学习减少运动恐惧症并消除不良信念，这种方法可能会更有效地改变对腰背痛腰痛的疾病认知。

总之，这些研究结果强调了继续探索和开发专门针对心理和行为介导因素（如疾病认知和自我护理能力）的干预措施的重要性。未来的研究应探讨更直接针对这些机制的干预措施是否能更大程度地改善疼痛和残疾结果。

跟我说说书呆子的事

从方法论的角度来看，本研究采用了结构方程模型（SEM）来研究治疗效果的内在机制。这种方法允许研究人员同时建立多个因果路径模型，并通过中介分析估计直接效应（c′路径）以及间接效应（ab路径）。在这个框架中，a-路径代表干预对中介人的影响，而 b-路径代表中介人与结果之间的关联。

每个路径对应一个回归方程，描述一个变量的变化与另一个变量的变化之间的关联。表 3 显示的结果表明，干预措施并未对中介因素产生显著影响（不显著的 a-路径）。然而，中介指标与结果有显著相关性（显著的 b-路径），表明这些变量与患者结果有关，但未被干预措施强烈改变。

另一个方法学方面的考虑因素涉及干预的忠实性。确定 BetterBack MoC 组的物理治疗师是否在会诊过程中始终应用干预方案非常重要。如果护理模式未按预期实施，则可能会降低观察到的干预效果，并导致缺乏显著的中介作用。

根据已公布的BetterBack护理模式协议研究方案，物理治疗师在方案实施三个月后接受了为期两天的培训课程、访问了在线教育平台并参加了两小时的互动研讨会。虽然这些措施旨在支持护理模式的采用，但方案并未明确报告对干预措施依从性的量化测量，如忠实性检查、咨询审计或标准化依从性评分。

如果不对治疗的忠实性进行系统监测，就很难确定不同临床医生是否一致地实施了干预措施。

带回的信息

患者的信念对结果有很大影响。消极的腰痛的消极疾病观念与疼痛强度和残疾程度的增加有关。随着时间的推移，患者对腰背痛的负面疾病认知与较高的疼痛强度和残疾程度有关。患者如何理解自己的状况对康复很重要。
自我管理信心是关键。认为有能力管理自己状况（自我保健能力较强）的患者在数月后往往会报告较少的疼痛和残疾。
基于指南的护理可能会影响信念。与接受非依从性护理的患者相比，接受依从性护理的患者对疾病的看法更积极，自我护理能力更强。
仅靠教育可能不足以改变人们的观念。传统的教育和锻炼计划可能不足以改变腰痛的疾病观念。这表明可能需要更有针对性的心理或行为策略。
将信念作为治疗的一部分t.心理物理治疗、行为指导和分级暴露等方法可能有助于重塑患者的信念并改善长期结果。