鉴别疼痛性颈椎根病的物理测试

导言

物理治疗实践中经常会遇到出现颈部和手臂放射性疼痛的患者，我们在建立有效诊断方面起着至关重要的作用。由于放射痛可能是多种病理学引起的症状，因此将疼痛性颈椎根病与其他病因（如躯体性转发痛）区分开来至关重要，因为两者的预后和疼痛管理策略都会有所不同。颈椎神经根病是指颈椎神经根受压或发炎导致神经传导阻滞，引起感觉异常（如麻痹）和/或运动纤维受累时出现无力以及反射减弱的状况。在一项此前，Thoomes 等人在 2018 年进行了一项研究。已经评估了截至 2016 年体检测试在诊断疼痛性颈椎根病方面的诊断准确性，但证据质量较低。由于 10 年过去了，本次综述渴望找到在此期间证据基础是否变得更加牢固。本系统性综述的主要目的是评估体检测试在将就诊于初级和二级医疗机构的疼痛性颈椎根病与其他来源的手臂放射痛（如躯体性转归疼痛）区分开来方面的临床效用。

方法

结合原始综述（检索日期截至 2016 年 3 月）和更新检索（2016 年 3 月至 2025 年 6 月 5 日）的结果，在六个电子数据库中进行了文献检索。采用 PICOS 格式确定符合条件的研究：

参与者（P）： 经医学专家临床诊断和/或经医学成像（磁共振成像或 CT）确诊的疑似颈椎神经根病患者。
索引测试 (I)： 旨在评估颈椎根病诊断准确性的体检测试。
参照物/参照标准 (C)： 指标检测结果与参考标准进行比较，参考标准包括（1）诊断成像（磁共振成像、CT 或脊髓造影）或（2）手术结果。
结果（O）： 纳入了报告灵敏度、特异性、阳性预测值或阴性预测值等诊断准确性结果的研究。
环境（S）： 符合条件的有初级和二级护理横断面研究。

使用 肌电图（EMG）作为唯一参考标准的研究排除。包括健康对照组在内的病例对照设计也被排除在外。

数据分析

计算灵敏度、特异性、阳性似然比 (LR+) 和阴性似然比 (LR-)。为了提高临床实用性，还计算了四种潜在试验前概率（5%、15%、30% 和 50%）的试验阳性预测值 (PPV) 和试验阴性预测值 (NPV)。还生成了 Fagan 名义图，以直观地显示测试后概率的转移。

成果

在检索到的 1300 多项研究中，有 8 项符合纳入条件。与之前的综述相比，新纳入了三项研究。对以下测试的诊断准确性进行了调查：

斯普林测试

有五项研究纳入了斯伯林测试，但所有研究采用的测试方法略有不同，导致结果难以解释。

特异性： 低确定性证据表明特异性较高，范围在 0.84 至 1.00 之间（95% CI 范围：0.56-1.00 0.84 至 1.00(95% CI 范围：0.56-1.00）： 0.56-1.00).
灵敏度： 确定性极低的证据，范围从 0.38-0.98（95% CI 范围：0.22-0.99）。(95% CI 范围：0.22-0.99）： 0.22-0.99).
阳性似然比和 LR- 的证据确定性非常低。

上肢神经动力紧张（ULNT）测试

从 3 项调查 ULNT 1 与正中神经偏差的研究中汇总证据，发现确定性极低的证据为 a：

汇总灵敏度： 0.70 (95% CI 0.60-0.79）。 (低确定性证据）。
汇总特异性： 0.71 (95% CI 0.63-0.79）。 (低确定性证据）。
阳性似然比： 2.45 (95% CI 1.79-3.36).
阳性似然比： 0.42 (95% CI 0.30-0.59).

两项研究提供了综合使用所有四项 ULNT 试验的证据，标准是至少有一项试验呈阳性，但证据的确定性同样很低：

汇总灵敏度： 0.97 (95% CI 0.88-0.99)。这被归类为高灵敏度。
汇总特异性： 0.51 (95% CI 0.40-0.62)。这被归类为低特异性。
阳性似然比： 1.99 (95% CI 1.57-2.52).
阳性似然比 0.06 (95% CI 0.02-0.25)

在讨论中，作者指出有一项大型研究使用了所有 4 项超低强度试验的组合，该研究报告称当所有 4 项试验均呈阳性时，阳性似然比几乎无限大。这项大型研究报告称，当 4 次超低强度检测中有 3 次呈阳性似然比时，LR+ 为 12.89，可排除该状况。当 4 项试验中只有 1 项呈阳性似然比时，LR- 为 0.08，因此有能力排除颈椎根病。

肩膀外展征

汇总了两项研究，并提供了确定性极低的证据：

汇总灵敏度： 0.49 (95% CI 0.39-0.60)。归类为低灵敏度。
汇总特异性： 0.76 (95% CI 0.66-0.84)。属于中度特异性。
阳性似然比： 2.08（95% CI 1.32-3.27）。
阳性似然比 0.66 (95% CI 0.52-0.85)

手臂挤压测试

只有一项研究提供了确定性很低的证据：

灵敏度高： 0.97 (95% CI 0.93-0.98)
特异性高： 0.97 (95% CI 0.95-0.98)

牵引力测试

只有一项研究提供了确定性很低的证据：

灵敏度低： 0.33 (95% CI 0.13-0.61)
特异性高： 0.97 (95% CI 0.83-0.99)

颈部龙卷风测试

只有一项研究提供了确定性很低的证据：

灵敏度高 0.85(95% CI 0.74-0.93)
高特异性 0.87 (95% CI 0.76-0.94)

问题与思考

虽然新纳入的三项研究的偏倚风险低于 2018 年综述中确定的五项研究，但证据基础的质量仍然很低。那么，我们应该如何在自己的实践中使用本次综述的结论呢？

我们可以将这些检查结果作为当前 "最佳证据 "的合成来指导我们的临床决策，但不能作为诊断证明。这些检查是全面采集病史和神经系统检查感觉改变、运动改变和反射性改变的辅助检查。因此，这些体检检查有助于将疼痛性颈椎根病与其他原因引起的颈部和手臂放射痛进行鉴别。但仅靠这些检查并不能神经根病。

相反，测试可用于支持或反驳您在病史采集时提出的假设。假设一位患者因颈部和手臂疼痛前来就诊。以下是两个例子

示例 1

这位患者报告说，斜方肌和肩胛骨有一种唠叨的弥漫性疼痛，手臂侧面偶尔会刺痛。无无力感或特异性感觉缺失。久坐和一般颈部姿势会加重症状，但特定的颈部末端运动（如联合伸展/侧屈曲）不会加重症状。

您认为，既然疼痛是模糊的，不是持续性的 "兰卡样 "或 "电击样 "疼痛，既然感觉主诉是非皮区性的，既然没有运动障碍，那么疼痛性颈椎根病的检测前概率就很低。您在基层医疗机构工作，假设检测前的概率为 20%。那么您就选择灵敏度高的检查，以便更有信心地排除疼痛性颈椎根病的可能性。

您使用了 4 项超限检测组合，结果均为阴性。由于其灵敏度高（0.97）、阳性似然比低（0.06），因此是排除（SNOUT）疼痛性颈椎根病的最佳检测方法。因此，您的检查结果表明您患有躯体性转发疼痛或非常轻微的非压迫性神经刺激。您的提名图显示验后概率几乎为零。

示例 2

该患者报告说，最近开始出现 "震荡性 "或 "电击性 "疼痛，疼痛以特异性的狭长条状（皮区模式）向前臂和手部放射。她主诉身体笨拙或有轻微无力感（但客观无力感尚未得到证实）。将头后仰和侧向一边时，症状很容易加重，而且常常在早上起床后感觉更严重。

您认为，由于疼痛的性质和分布强烈提示存在直接神经根问题（根痛），且无力是潜在颈椎根病（传导阻滞）的高危因素，因此疼痛性根病的预检概率为 30%。

在此，您会选择特异性较高的检测方法。据报道，Spurling 检验具有较高的特异性，但没有提供单一的集合值。您的检查结果显示斯普林试验阳性。因为您怀疑疼痛性颈椎根病的可能性越来越大，所以您进行了神经性的检查。您发现了一个无力之处 C6 肌瘤和感觉障碍 C6 皮区和肱二头肌反射 LR+降低了。您进一步提高了怀疑。超低浓度试验显示 4 次试验中有 3 次阳性，而且您知道本综述中有一项大型研究发现阳性似然比超过 12。当您现在将数据输入提名图时，您会发现验后概率约为 80%。您现在可以信心十足地将患者转诊回全科医生或专家。

跟我说说书呆子的事

本研究最关键的局限性在于 研究数量少限制了证据基础。这导致研究人员使用固定效应模型而不是随机效应模型，从而限制了对其他环境、人群或不同测试执行的推广性。

理想情况下，随机效应模型是首选模型。是首选模型，因为它假定了临床现实，即例如，假设真实灵敏度因研究地点而异。

在初级保健诊所（患者病情较轻），真实灵敏度可能为 80%，而在二级保健手术诊所（患者病情严重程度），真实灵敏度可能为 95%。
考虑到这种差异，随机效应模型计算出了全局平均值（例如 87.5%），同时也估算出了这种 "真实灵敏度 "在不同类型诊所之间的差异有多大。因此，研究结果具有普遍性。您可以信心十足地将 87.5% 的平均灵敏度应用于任何患者任何因为模型考虑了现实世界中的差异。

然而由于数据稀少，系统综述不得不使用固定效应模型，因为每项测试只有少数几项研究可用。因此固定模型被迫假设所有研究中只有一个真正的灵敏度，报告中的任何差异都只是由于随机误差造成的。

它被迫假定初级保健诊所的真实灵敏度必须与手术诊所相同。计算加权平均值时，未尝试估计诊所之间的实际差异。
由于模型忽略了患者人群之间的已知差异（如二级医疗机构与一级医疗机构）或测试执行方式的差异，结果得出的集合灵敏度不具有普遍性。

所有检测结果的证据确定性都很低，这主要是由于方法学缺陷（偏倚风险）、置信区间过宽（不精确）以及临床异质性造成的。这意味着根据现有文献无法得出可靠的结论。所有纳入的研究都是在二级医疗保健机构进行的，这限制了研究结果对初级医疗保健的适用性，因为二级医疗保健机构的患者可能会有更严重的主诉。

带回的信息

有关疼痛性颈椎根病体检测试诊断准确性的证据很少，而且所有结果的证据确定性都很低。不过，临床医生可以将斯普林氏试验和四项上肢神经动力联合试验（ULNTs）的结果作为临床推理的辅助手段。最佳证据合成表明，斯伯林试验阳性结合 ULNT 四项试验阳性群组可增加疼痛性颈椎根病诊断的可能性。阳性群组的具体标准各不相同：四项超低频神经根病试验中有一项阳性的标准最灵敏（有利于排除疼痛型颈椎病），而四项超低频神经根病试验中有四项阳性的标准最特异性。集群的阴性结果，加上斯普林氏试验的阴性结果，可增加排除疼痛性颈椎根病的可能性。这些研究结果因研究数量较少而受到限制，这意味着汇总的估计值仅对本综述所研究的特异性人群和测试有效，而且由于所有研究都是在二级医疗保健机构进行的，因此无法可靠地推广到其他机构，如初级医疗保健机构。目前的证据确定性较低，这突出表明迫切需要进行方法学价值较高的研究，以更明确地确定物理测试在区分疼痛性颈椎根病方面的价值。