灾难化和慢性的足底筋膜病

导言

慢性的足跟疼痛或足底筋膜病可能是一种难以治疗的顽固状况。一直以来，人们都认为这种状况具有自限性，因此经常推荐采取观望的方法。最近，一项前瞻性研究强调，在 10 年（！）的随访中，其研究对象中约有一半人的症状仍在持续。根据自限性自然病程，似乎并非每个人的症状都会消失，而且不同个体的康复轨迹也不尽相同。已知的影响因素包括一些无法改变的人口统计学因素，如体重指数或性别。人们对可针对其进行治疗的可改变因素知之甚少。因此，本研究在生物心理社会框架下考察了临床因素，并评估了这些因素的变化与慢性的足跟疼痛、功能和生活质量在 12 个月内的变化之间的关联。这样，目前的研究通过探索可改变的生物心理社会因素（如存在神经性症状、踝关节足底屈肌力量或疼痛灾难化）与慢性的足底筋膜炎之间的关联，将目光投向了足部之外。

方法

研究人员在塔斯马尼亚州南部的一个社区环境中开展了一项为期12个月的纵向随访前瞻性队列研究。参与者为临床诊断为慢性足跟疼痛的患者。

参与者年龄在 18 岁及以上、足跟下方疼痛因负重功能而加重且持续至少 3 个月的患者。如果出现双侧症状，则对症状最严重的足跟进行评估。如果参试者在之前的三个月内曾有过足部/踝关节骨折或足部矫形手术史、目前有踝关节疼痛、近期有足部创伤或其他限制活动或活动度的状况，则排除在外。在过去六个月内接受过皮质类固醇或其他注射、冲击波治疗或类固醇离子透入治疗者也不包括在内。

在基线和 12 个月时对结果和暴露进行评估。测量的主要临床因素包括

疼痛灾难化信念采用疼痛灾难化量表（PCS）进行评估。得分大于 20 分被视为临床上重要的疼痛灾难化。
神经性症状是通过 painDETECT 问卷（分值范围为 1 到 38 分）测量的。得分在 19 分或以上则表明疼痛中存在 "可能是神经性 "的成分。
获得的物理测量数据如下
- 体重指数（BMI，千克/平方米）和腰围（厘米）。
- 最大等长收缩踝关节跖屈力量（千克），坐位测量，下肢用非弹性腰带绑在膝关节上，用数字秤测量。
- 踝关节和第一跖趾关节（MTPJ）背屈活动度（度），分别通过胫骨中前侧的重力倾角仪和仰卧位足跖侧的动态关节角度计测量得出。
捕捉到的心理/症状描述符有
- 抑郁：通过 9 项患者健康问卷（PHQ-9）进行评估。
- 多部位疼痛：通过核对表记录为脚跟以外的身体区域疼痛部位的总和，范围从 0 到 7。
- 晨僵硬症状和合并症（糖尿病、风湿病学）。
- 体育活动：连续 7 天使用佩戴在腰部的单轴加速度计进行测量，报告每天的步数以及中度至剧烈活动、轻度活动和久坐不动活动的分钟数。

主要结果有足部疼痛和功能，采用足部健康状况问卷（FHSQ）的疼痛和功能域进行评估。评分范围从 0 到 100，分数越高代表疼痛越轻、功能越好。疼痛方面的改善至少达到或超过 13 分即为达到或超过最小重要差异。生活质量采用六维生活质量评估量表（AQoL-6D）进行测量。评分范围从 0 到 100，越高越好。

成果

该研究收集了 220 名参与者的基线数据，其中 210 人返回了调查问卷，202 人参加了至少 1 年后的临床复查。从初次评估开始，随访时间的中位数为 406 天（四分位数间距为 373 天至 430 天）。平均 FHSQ 疼痛评分从 48.8/100 上升至 75.9/100，表明疼痛有所减轻。足部功能从 65.7 改善到 86.13，提高了 31%，生活质量从 76.4 改善到 81.6，提高了 7%。

灾难化和慢性的足底筋膜炎 — 摘自：罗杰斯等人，《物理治疗学》（2025 年罗杰斯等人，《物理治疗学》（2025 年 (2025)

随访时，21%的参与者表示不再有足底跟痛，67%的人表示疼痛至少改善了13个点的最小临床意义差异。作者指出，基线时有 21% 的参与者表示接受了治疗，而随访时只有 7%。

在完全调整的多变量模型中，疼痛DETECT和疼痛灾难化评分的增加与12个月内疼痛改善程度的降低有关（交互作用β = -.79 [95% CI = -0.10 to -1.48] 和交互作用β = -.39 [95% CI = -0.01 to -0.77]）。

当结果显示存在灾难性信念（PCS > 20）（交互作用 β = -15 [95% CI = -28.5 至 -1.4]）或 "可能为神经性"（painthDETECT ≥ 19）（交互作用 β = -15.8 [95% CI = -29.9 至 -1.7]）时，这些结果的较高得分与基线疼痛评分较差有关，且在 12 个月内改善较少。

与无神经病理性症状者相比，有神经病理性症状者的疼痛缓解程度较低。与没有神经性症状的人相比，有 "可能是神经性 "疼痛表现的人在12个月内的疼痛改善程度也较低。

其他变量（体重指数、腰围、踝关节跖屈力量、多部位疼痛、体育活动）均未显示出与疼痛轨迹的显著关联。作者还研究了他们提出的暴露与足部功能或生活质量之间的关联，但这些关联并不存在或仅很微弱（每天步数与功能和久坐时间与生活质量）。

问题与思考

由于这是一项队列研究，因此无法确定因果联系。尽管如此，这项研究超越了只关注脚的局限，值得称赞。通过将可改变的因素纳入生物心理社会框架，观察到的关联为未来的研究提供了一个切实可行的起点。既然我们可以影响这些因素，例如，通过应用疼痛教育来解决灾难化等适应不良信念，那么就可以有效地设计随机对照试验来证实或反驳观察结果。以往的研究并不太关注可改变的因素，这使得临床医生不太可能确定这些因素的影响。

研究中的参与者受慢性的足跟痛影响至少有三个月，这可能会限制研究结果对急性病例的推广。然而，基线神经性症状或灾难性症状的存在与慢性的足底筋膜炎可能是相互交织的，这一发现为这些患者的初始治疗开辟了新的视角。本研究观察到，倾向于灾难化的患者与没有灾难化的患者相比，他们的疼痛并没有得到明显改善，而且与没有神经性体征的患者相比，那些疼痛看起来 "可能是神经性的 "患者在一年内的疼痛缓解程度并不明显，这就预示着应该优先对这些患者进行正确的初步分类。也许，这些患者应该接受更多学科的治疗。

没有发现暴露与足部功能和足部相关生活质量之间存在关联。这可能是由于功能和生活质量测量始于相对较好的基线水平，且变化小于疼痛，这表明可能存在天花板效应和变异性降低，从而难以检测到这些结果的变化。

跟我说说书呆子的事

数据采用线性混合效应模型进行分析。我们采用这种统计方法来估计 12 个月内每个临床暴露的变化如何影响同期结果（疼痛、功能、生活质量）的变化。这些模型包括个人的随机截距，以考虑到对同一个人的重复测量是相关性的。研究人员在模型中加入了暴露 x 时间交互项。基本上，这个术语是为了检验他们的主要目标：看暴露对结果的影响是否在开始和随访之间发生了变化。这让他们可以检查出暴露改变时结果随时间的变化。鉴于该队列研究的观察性质，结果只能证明疼痛灾难化等因素与较差结果之间存在关联；不能确立因果关系。

与非灾难型患者相比，被归类为灾难型患者的患者疼痛缓解情况较差。此外，与没有神经性症状的参与者相比，出现 "可能是神经性 "疼痛症状的参与者在 12 个月内的疼痛改善程度不明显。这些观察到的疼痛轨迹被强调为足够大，因为它们超过了 MCID 值，具有临床相关性，然而信心区间却很宽，这表明对某些人来说可能如此，但对所有人来说并非如此。文件中提到，对每项结果（已知）的影响都是相对于 MCID 来考虑的，但没有明确说明其他主要结果的 MCID 数值，即 FHSQ 功能和 6 维生活质量评估量表 (AQoL-6D)。

该研究的局限性还包括使用了 "伤害性疼痛 "问卷（painDETECT questionnaire），该问卷最初是在腰痛人群中验证的，旨在区分伤害性疼痛和神经性疼痛。首先，这一工具是在伤害性疼痛被确认之前开发的。其次，将疼痛划分为 "可能是神经性的 "所建议的 19 分临界值是否是此类人群的最佳临界值也值得商榷。作者承认，这也有可能捕捉到伤害性疼痛的特征。

另一个局限在于体育活动数据的追踪，该数据是通过佩戴单轴加速度计测量的，这可能会增加在其他方向（网球、园艺、舞蹈等）进行未测量活动的风险。虽然体育活动是通过加速度计测量的，但作者指出，每天平均步数和中强度体育活动的数量越多，基线时的功能/生活质量越好，但统计交互作用表明功能/生活质量的康复效果越差。作者认为这可能是 "均值回归"，但可能需要深入研究疼痛/灾难化对活动水平的行为影响。

带回的信息

这项研究对慢性的足跟痛患者进行了为期一年的跟踪调查，发现如果他们报告对疼痛的负面想法（灾难化）恶化或神经相关症状（神经性疼痛）恶化，那么他们的疼痛康复情况就会明显恶化。这表明，与体重指数、踝关节力量或一般多部位疼痛等传统因素相比，患者的心态和神经源特征对长期疼痛缓解的重要性要大得多。结论有效性的最大威胁在于该研究是观察性的。它只能说明这些因素与不良结果有关，并不能证明它们就是原因。