导言

腰椎疼痛根据有无病理学检查结果被分别划分为特异性腰痛和非特异性腰痛。 由于只有少数人被归类为特异性腰痛，约 90% 的人被归类为非特异性腰痛，因此将患者归为其中一类似乎很容易。 最近，Abe 等人指出，由腰椎小关节引起的疼痛经常被忽视，并被误诊为非特异性腰痛，尽管这种疼痛是由特异性结构引起的。 对于源于腰椎小关节的疼痛，有一种专门的诊断途径，即通过小关节阻滞来确定患者疼痛的确切来源。 然而，这些都需要获得专业护理，由于这些患者中的大多数都被贴上了 "非特异性腰痛 "的标签，因此尽管腰椎关节疼痛患者可以通过局部牵涉关节去神经化治疗获得良好的结果，但却没有转诊到专业护理机构。 因此，本研究希望开发一种实用的方法，供全科医生在识别腰椎小关节疼痛时使用，而无需进行专门检查。

方法

阿部等人 2025 采用了结构化的多步骤方法。 第一步是进行文献检索并提取诊断项目。 PubMed检索（2000-2023年）发现了2682篇论文；从8项符合条件的研究中，提取了71个描述切面疼痛体征/症状的诊断项目。 委员会成员随后又增加了六个临床相关项目（如帕特里克测试、危险信号、椎间盘突出、莫迪克改变），使项目总数达到 77 个。

在从文献中提取这些可能的征兆指标后，39 位脊柱矫形外科医生被要求在 "强烈怀疑其他原因 "到 "强烈怀疑小关节疼痛 "的 5 级李克特量表上对每个征兆指标进行评分。 如果≥60% 的外科医生将其评为 "强烈怀疑其他原因"，则保留该项目：

• 征兆小关节疼痛（4-5 分），或
• 征兆其他病理学指标（1-2 分）。

该筛选过程将列表中的 77 个项目减少到 25 个，认为这些项目在实际操作中具有诊断意义。

第二步，将这 25 个诊断项目引入因子分析。 这是将 25 个项目归入基本临床领域的一种方法。 委员会对 2 因子、3 因子、4 因子和 5 因子模型进行了比较，100% 一致认为 4 因子模型最具临床可解释性，可解释 65% 的方差（表 3）。

结果如下

• 因素 1： 腿部/腹股沟出现的神经性症状表明患有神经性疼痛
• 因素 2： 成像结果提示 非方面原因原因
• 因素 3： 提示小关节疼痛的体征
• 因素 4： 提示椎间盘源性疼痛的体征

这些因素与临床医生如何自然区分相互竞争的 LBP 病因相吻合。

步骤 3 包括利用德尔菲专家共识制定诊断标准。 通过多轮共识（≥80% 的一致阈值），将每个因子中的项目合并为简单实用的诊断标准（A-D）。 最后，建立了一个决策规则，见下文。

成果

在所有的德尔菲讨论中，100% 的人都同意使用以下四个标准来识别腰椎小关节疼痛。 

当标准 A 呈阳性，且标准 B-D 中没有一项以上出现时，即可诊断为小关节疼痛。

要诊断腰椎小关节疼痛，必须至少出现以下标准中的两个症状 标准 A必须出现：

• 椎旁区域局部压痛（允许多个位置和双侧受累）
• 单侧疼痛
• 腰部伸展加剧疼痛

专家们强调，当至少具备上述两项标准，且以下标准（B-C 或 D）中不超过一项为阳性时，我们就可以诊断腰椎小关节疼痛。

标准 B: 腿部或腹股沟出现神经性的症状。 出现以下至少一种症状时，此标准为阳性：

• 直腿抬高（SLR）测试或股骨神经拉伸测试引发的放射性腿部疼痛
• 腿部或腹股沟麻木或感觉异常

标准 C: 影像学检查结果提示腰痛由小关节病理学以外的原因引起。 当出现以下至少一种体征时，该标准为阳性：

• X 光片上的腰椎压缩性骨折
• 磁共振成像上脊椎骨或椎间盘的信号变化

标准 D: 提示椎间盘源性腰椎痛的体格检查结果

• 腰部屈曲加剧疼痛

这些标准捕捉到了物理治疗师经常观察到的核心临床模式：

• 伸展诱发的局部单侧疼痛
• 神经性的最小缺陷
• 缺乏强烈的椎间盘源性或结构性病理学竞争信号

当阳性标准 A 旁出现一个以上标准 B、C 或 D 时，专家们达成共识，认为腰痛是由于小关节病理学以外的原因引起的。

问题与思考

作者指出，在老年人中，多种腰痛源常常同时存在，例如：腰痛：

• 一些小关节刺激性症状
• 部分椎间盘退化
• 一些轻微的神经刺激性
• 莫迪科的一些变化
• 一些关节炎的变化

这意味着纯粹 "干净 "的临床表现很少存在。 如果研究人员制定的标准排除了任何有椎间盘或神经性体征的人，那么：

• 特异性（正确排除非躯体疼痛）将上升
• 但灵敏度（正确识别面疼痛）会下降
• 许多真正的面肌疼痛患者会被漏诊，仅仅是因为他们也有一些椎间盘检查结果或一些轻微的神经症状。

在现实生活中，这种情况经常发生。 由于本研究的目的是为全科医生（包括全科医生、物理治疗师和其他非脊柱专家）开发一种实用的筛查工具，以发现可能患有小关节疼痛的患者，因此标准必须简单易用，不能过于严格，但又要足够灵敏，以免在同时存在另一轻微发现的情况下漏掉真正的小关节疼痛。 因此，专家组同意，只要存在表明小关节问题的关键体征和症状，少量提示另一疼痛源的体征是可以接受的。 

所以他们选择了规则：

如果出现标准 A（小关节体征），且 B、C 或 D 中不超过一项，即可诊断为小关节疼痛。

含义

• 标准 A = 必须具备：(局部压痛、单侧疼痛、伸展诱发疼痛）。
• 标准 B-D = "竞争性 "体征：神经性的体征、指向其他结构的成像、屈曲诱发疼痛

患者可以有一个竞争发现，但不能有两个或三个。 这使得该工具灵敏度足以捕捉到更多的面痛患者，对现实世界中的混合表现切实可行，并有助于指导转诊决策。

经过两轮德尔菲讨论，专家们对这一规则达成了 100% 的一致意见。 把它想象成一个临床概率系统： 如果某人有核心的面关节群（单侧、局部、伸展加重），并且他们没有 太多危险信号指向椎间盘或神经受累，那么小关节疼痛仍然是一个合理的工作假设。 但如果他们开始积累几个非方面指标、 那么，面关节痛仍然是合理的工作假设。

跟我说说书呆子的事

这些标准有助于临床医生识别腰椎小关节疼痛，并得到了所有骨科医生和脊柱专家的支持。 因此，对于无法使用专业诊断设备的临床医生来说，它们具有很大的价值。 但我们必须保持谨慎，因为正如作者所征兆的那样，这些诊断指标尚未得到有效性验证。 我们应在不久的将来对此进行研究，以充分理解这些发现并将其应用于实践。 然而，德尔菲研究是一个很好的起点，可以提高我们的认识，并将我们的诊断流程简化为骨科脊柱专家的诊断流程。 

从因素分析过渡到 实用标准需要专家的解释。 因此，修改后的德尔菲法就显得尤为重要：专家们反复推敲因素的数量、因素的命名以及实用的决策规则，直到达成 100% 的共识。 德尔菲法本身包含专家偏见，但在没有黄金标准数据或黄金标准太具侵入性的领域，德尔菲法仍是标准方法。

虽然这项研究开创性地尝试将小关节诊断应用于初级保健，但其基于共识的性质也存在固有缺陷。 因子分析可组织临床医生对诊断项目的认知，但它并不能 不能这些群组是否能真正预测患者的面疼痛。 该标准合乎逻辑、符合临床实际并具有可行性，但仍有待外部对双重诊断阻滞这一黄金标准进行有效性验证。 这意味着物理治疗师应将这些标准理解为有希望但只是初步的，适合用于指导怀疑和转诊，而不是做出明确诊断。

带回的信息

Abe 等人创建了简单的诊断标准，旨在帮助初级保健临床医生和物理治疗师识别背部疼痛何时可能来自小关节，这是一种经常被忽略的可治疗结构。 如果患者有 2 个类似于小关节的体征（局部压痛、单侧疼痛、伸展诱发痛），而指向神经受累或椎间盘问题的体征不多，则有可能是小关节疼痛。

然而，最大的有效性是这些标准尚未与金标准诊断区块进行验证。 如果未来的有效性验证显示准确性较差，则可能需要对整个决策规则进行修订。 在此之前，该标准应指导 临床怀疑而不是明确诊断。

参考资料

Abe H、Kato S、Takami H、Kodama S、Hamada M、Taniguchi Y、Sumitani M、Oshima Y. 《基于专家共识的初级医疗腰椎小关节疼痛识别标准》： 使用因子分析法和改进的德尔菲法进行开发。 疼痛治疗学》。 2025 Nov 13. doi： 10.1007/s40122-025-00788-6. Epub ahead of print. PMID： 41233665.