疼痛轨迹和活动过度肩膀的负荷

导言

肩关节活动过度症患者如果出现肩膀疼痛，通常会被转介到物理治疗机构，但目前尚未发现有更优越的治疗方法。 2022年，我们报道了同一作者的一项随机对照试验，该试验研究了高负荷强化对肩关节活动过度患者的短期疗效。这项研究发现，与低负荷强化训练相比，高负荷强化训练在统计学上更具优势，但其改善程度仍低于临床相关改善的临界值。尽管患者和临床医生通常担心高负荷强化训练会导致疼痛发作，但对于某些参与者来说，高负荷训练对肩关节功能有重要改善。因此，这项辅助分析深入研究了疼痛轨迹，以捕捉活动过度肩部高负荷与低负荷后每周的疼痛波动。

方法

这是对之前进行的随机对照试验（RCT）数据进行的二次分析。该试验已在临床试验(NCT03869307）上注册。该试验比较了低负荷与高负荷的强化计划，重点关注18-65岁活动过度频谱障碍（HSD）患者自我报告的功能。 HSD的资格标准包括

广义 HSD（G-HSD）： 女性≤50 岁的 Beighton 评分≥5/9，女性>50 岁和所有男性的 Beighton 评分≥4/9。
历史性 HSD（H-HSD）： 比顿评分低于年龄/性别特异性临界值 1 分且自我评估五部分关于过度活动能力的问卷调查（5PQ）呈阳性（≥ 2/5 个肯定答案）。

参与者还需要至少一种以下症状：

单侧或双侧肩膀肌肉骨骼疼痛≥ 3 个月。
复发性外伤性关节脱位或不稳定，定义为：(a) 同一肩膀脱位≥3次，(b) 两个不同关节（肩膀≥1个）在不同时间脱位≥2次，和/或(c) 医学证实≥2个关节（肩膀≥1个）不稳定。

患有颈椎转发疼痛、风湿、结缔组织或神经性疾病、怀孕或在一年内生育过或计划怀孕、在过去一年内接受过肩部手术或在过去 3 个月内在受影响肩部注射过类固醇的受试者将被排除在外。

参与者按 1:1 的比例被随机分配到 "重 "或 "轻 "组。两组的疼痛阈值相同。参与者被告知，疼痛范围在 0-2 为安全，3-5 为可接受，超过 5 为高风险。练习和负荷会根据每位参与者的具体情况不断调整。基线疼痛程度达到 5 级是安全的，但不能容忍疼痛程度的增加。如果症状超过了预先设定的水平，则可降低运动组数和重复次数，调整负荷或运动范围，或跳过某些刺激性运动，或暂时减少运动次数。

所有参与者都接受了根据丹麦风湿病协会改编的肩胛骨矫正和关节保护教育。

高强度组进行了 5 次练习，每周两次在监督下进行，每周一次在家中进行，使用的哑铃重量可单独调整到 15 公斤。负荷从第 1 周 10RM 的 50%（3 组，每组 10 次）进展到第 2-3 周 10RM 的 70-90%，第 4-9 周 10RM，第 10-15 周 8RM（4 组，每组 8 次），最后在第 16 周达到 8RM 的 70%，以便在最终测试前进行康复。根据患者的能力不断调整负荷。

练习包括侧卧位外旋（中立位）、俯卧位水平外展、俯卧位外旋（肩外展 90°）、仰卧位肩胛前伸和坐位肩胛收缩。更多项目详情请见下图。

轻型组采用丹麦标准物理治疗方法，强调在16周内每周进行三次自我训练。首先介绍运动方法，并在第5周和第11周针对新的运动方法进行指导。该计划在不同阶段进行了九次肩膀锻炼：

- 第 1 阶段（第 1-4 周） 用肩胛骨设置矫正姿势，重复 1 组，每组 10 次。
- 第 2 阶段（第 5-10 周）： 靠墙等长收缩肩膀、内/外旋（屈曲手肘 90°）和靠桌站立肩部负重。每个动作重复两组，每组 10 次。
- 第 3 阶段（第 11-13 周）： 使用黄色手肘带，进行肩外展、内/外旋（90°屈曲手肘）和四点跪地单臂上举，每组 10 次。

第 4 阶段（第 14-16 周）： 继续执行第 3 阶段的计划，但重复 2 组，每组 10 次。

结果测量

研究人员还收集了基线人口统计学数据，并使用西安大略省肩膀不稳定指数对肩膀功能进行了评估。运动日志记录了每次运动前后的疼痛强度。疼痛轨迹是通过每周最后一次锻炼时锻炼前的疼痛评分进行评估的，评分采用 11 分数字评分量表（NRS）（0 = 无疼痛，10 = 可想象的最严重疼痛）。运动引起的疼痛根据运动前后疼痛的变化进行评估，采用每周三次治疗的平均值。

成果

最初的研究共纳入了 100 名参与者。 36 名参与者的随访日志丢失。因此，有 64 名参与者为本次二次分析提供了数据。其中 34 人被随机分配到重度组，30 人被随机分配到轻度组。几乎五分之四的参与者为女性。她们的平均年龄为 39 岁，平均比顿评分为 5.8 分。

对疼痛轨迹的分析表明，两组患者的疼痛在 16 周内都有所减轻。重度组的 0-10 NRS 值降低了 0.89，从基线时的 1.47 降至 16 周时的 0.58。 LIGHT 组的疼痛减少了 0.33 NRS，从基线时的 1.75 降至 16 周时的 1.42。结果，组间差异为 0.56 NRS，无统计学意义。

对运动引起的疼痛进行分析后发现，随着时间的推移，两组的疼痛程度相似。两组的运动所致疼痛程度均较低，16 周内的平均疼痛程度均低于 0.5 NRS。

问题与思考

虽然在疼痛波动方面两组之间没有观察到差异，疼痛评分在两组中也同样有所改善，但肩关节活动过度轻度负荷组在几周内的重量耐受性有了不错的提高。重负荷组的参与者达到的峰值平均比其基线 10RM 高出 43%。需要提高力量的肩关节过度活动症患者可能会从几周内逐步提高体重耐受性中获得更多益处。但对于肩关节活动过度轻度负重组，没有提供此类图表或详细资料，因此我们必须对这一结论保持谨慎。

LIGHT组的标准治疗主要是在无人监督的情况下进行低负荷锻炼，并进行有限的亲自监督。结果除了干预之外，各组的治疗方式也有显著差异。这是Cochrane 的 RCT 核对表所规定的结果有效性的一个关键问题。您可能会问，对于这类人群的低负荷项目来说，有多少监督才是真正必要的，以确保他们坚持并掌握正确的技术。更多的督导和患者与治疗师的互动能否改善 LIGHT 组的结果？

由于该研究针对的是疼痛，因此并未探讨肩部、活动度、稳定性或运动恐惧等其他结果参数，尽管这些参数与此类人群相关。最初的试验发现，肩关节活动过度症患者的肩部功能在低负荷和高负荷之间没有差异。

跟我说说书呆子的事

我们还进行了两项灵敏度分析：一项是将运动前服用止痛药物的情况考虑在内，另一项是使用每次运动的疼痛数据而非每周平均值。两项分析的结果均与主要分析的结果相似。

当前研究的一个重要局限性是丢失了患者样本总数三分之一以上的数据。由于这是一项辅助分析，因此计算功率已经较低，因为计算功率是为了特异性地回答主要 RCT 问题。在此基础上的大量数据丢失可能会危及本文的结论。

另一个需要注意的局限性是，该人群的基线疼痛评分相对较低。虽然起初这似乎令人鼓舞，但较低的疼痛评分对证明疼痛的显著改善提出了挑战。由于重度组和轻度组干预前的平均得分分别为 1.47 分和 1.75 分（满分 10 分 NRS），因此干预对减轻疼痛的作用十分有限。造成疼痛评分较低的一个可能原因是，资格标准中明确规定，如果参与者有疼痛和/或肩部机械症状，就有资格被纳入研究。因此，有可能有些患者在进入研究时没有疼痛感，但更多地受到了机制症状的影响。同样，也没有设定纳入研究的最低疼痛阈值。这完全影响了研究的临床意义，因为研究的目的是观察该队列的疼痛波动情况。

因此，研究结果的普遍性被特异性地降低了，患有 HSD 且疼痛评分较高的人可能会被蒙在鼓里。对于患有 HSD 且基线疼痛评分较低的患者，研究并未发现肩关节活动过度的重负荷和轻负荷之间存在差异，这表明患者的偏好可能是治疗这种状况的关键因素。应进一步研究基线症状更严重程度的患者对重度负荷的反应。

带回的信息

这项关于肩关节活动过度低负荷与高负荷的随机对照试验的二次分析结果显示，两种治疗方案的疼痛波动并无差异。在 16 周的时间里，两组患者的疼痛评分改善程度相当。在这项研究中，运动引起的疼痛在 NRS 量表中仍低于 0.5 分（满分 10 分），但基线时的疼痛评分已处于极低水平，几乎没有改善的余地。与人们通常的想法或担心相反，与肩关节活动过度症的低负荷运动相比，高负荷强化运动经仔细监测后，并未导致更大的运动诱发疼痛结果。

结论的一个潜在威胁性限制因素是由于丢失记录本而导致的数据缺失量，尤其是运动诱发疼痛方面的数据缺失量。虽然所使用的统计方法可以处理部分缺失数据，但大量缺失信息可能会降低研究发现组间真实差异的能力，从而有可能得出干预措施对运动诱发疼痛的影响相似的错误结论，而实际上可能存在差异。