导言

跗骨窦综合征（STS）是指跗骨窦侧面的局部疼痛，通常与后足不稳定有关。 然而，其定义仍然模糊，确切病因也仍不清楚。 跗骨窦综合征最初被描述为创伤后足部侧面疼痛，在运动员（如舞蹈演员、篮球和排球运动员）和扁平足或肥胖患者中也有发现。 尽管有许多报道，但对其病因、病理机制或标准化诊断标准还没有明确的共识。

跗骨窦综合征的治疗方法多种多样，既有皮质类固醇注射等保守治疗，也有去神经支配、清创或稳定足底结构等手术治疗。 然而，由于其定义不清，跗骨窦综合征仍是一种有争议的状况，没有统一的治疗算法。

本综述旨在阐明跗骨窦的解剖、跗骨下关节的生物力学、潜在病因和鉴别诊断、当前评估和跗骨窦综合征治疗算法策略。

方法

这篇叙事性综述于 2022 年 9 月进行，涉及对医学数据库的广泛检索。 由于该研究旨在进行批判性而非系统性综述，因此未采用 PRISMA 指南。 其目的不仅在于确定跗骨窦综合征的具体文献，还包括相关主题。 我们获取了全文文章，并对参考文献列表进行了筛查，以获取更多相关研究和书籍章节。 作者对收集到的文献进行了总结和批判性分析，重点关注跗骨窦综合征的相关解剖学、生物力学、病因学、临床评估、诊断和治疗。 作者还对解剖学进行了概述，并通过图解案例分享了他们的临床经验。

成果

解剖学

解剖分区。

前隔间（绿色）包括前跖骨（AF）、中跖骨（MF）和外侧嵴（CT）。 在步态过程中，它与距骨衔接以支持中足的活动度。 

中间隔室（紫色）形成跗骨管/窦道（一个包含韧带、神经和血管的锥形隧道）。 该室是跗骨窦综合征常见的撞击/疼痛部位。

后隔间（红色）包含后切面 (PF)，凸形小关节面与凹形距骨面在此交汇。

跗骨耳道和窦道包含一个由韧带、血管、神经和软组织组成的网络。 该区域通过跗骨侧面动脉和跗骨耳道动脉分支之间的吻合获得供血，跗骨耳道动脉起源于胫后动脉，是距骨体的主要供血动脉。 该区域由胫神经、腓深神经和腓浅神经的分支支配。 该区域的韧带结构，尤其是骨间距舟韧带，在维持距下关节稳定性方面起着至关重要的作用。

跗骨窦和耳道包含三个主要的稳定结构：颈椎伸肌（CL）、骨间距踝韧带（ITCL）和下伸肌缰绳（IER）的三个根部。 这些韧带与其他侧面稳定结构共同发挥作用，包括小方腓韧带（CFL）、距踝前韧带（ATC）和分叉韧带（由小方锁骨和小方块组成）。 在内侧，稳定性由内侧副韧带复合体（包括三角肌韧带的胫骨锁骨、胫骨弹簧和胫骨趾骨部分）、胫骨前韧带和胫骨后韧带以及弹簧韧带复合体（包括上内侧韧带、内侧足底斜韧带和下足底韧带）提供。 距骨和小跟骨的后关节面比中间和前关节面大很多，这些关节面系统被骨间距骨韧带分隔开来。 在负重活动时，较大的后关节面承受大部分轴向负荷，而较小的前关节面和中间关节面则促进必要的关节松动，这种全面的韧带网络共同确保了适当的距跗关节稳定性和功能。

Biomechanics

关节结构与运动

• 距下（距踝）关节是一个鞍形关节，方向向上凸，功能类似于 "斜面铰链"。
• 它可以进行三平面运动：内翻/仰卧（25-30°）和外翻/内旋（5-10°），结合踝关节背屈/跖屈进行步态运动。

对步态的影响

• 后足外翻： 在脚跟着地时 "释放 "中足，从而实现减震。
• 后足外翻： 在晚期站立时 "锁定 "中足，为推举创造一个刚性杠杆。

病因

跗骨窦综合征有多种病因。 最初由布朗（Brown）于 1960 年描述为滑膜突出撞击，软组织压迫仍是一种广为接受的理论。 其他可能的病因包括韧带损伤、窦道出血、距跗关节炎或滑膜炎以及慢性的纤维脂肪炎症。 胫骨后肌腱功能障碍、后足外翻或解剖变异（如附属前外侧切面）也可能导致侧面撞击。

跗骨窦和跗骨窦关节的不稳定通常与跗骨窦综合征有关，可分为机制性（由于韧带损伤或撕脱）或功能性（与本体感觉障碍有关，可能是部分神经损伤所致）。 涉及距骨下不稳定的主要韧带包括小腿腓骨韧带（CFL）和骨间距骨韧带（ITCL）。 跗骨窦综合征可能由其中一种或两种不稳定类型导致，统称为 "跗骨下不稳定综合征"，涉及神经肌肉控制受损或韧带功能不全。

血管机制也被认为：创伤可能诱发跗骨窦静脉结构的纤维化变化，损害静脉引流并增加窦内压力。

此外，痛觉和本体感觉功能障碍也与跗骨窦综合征有关。 跗骨窦神经丰富，主要由腓深神经和鞍神经的分支支配，并含有高密度的机械感受器（游离神经末梢、Ruffini 末梢、Pacinian 体和 Golgi 样末梢）。 这表明跗骨窦既是一个机械器官，也是一个感觉器官，对足和踝关节本体感觉有贡献，可能在跗骨窦综合征病理生理学中起着核心作用。

病史和体检

主观检查结果（患者病史与症状）。

由于跗骨窦疼痛的病因多种多样，全面了解病史至关重要。 要点包括

• 疼痛特征：部位（一般在跗骨窦上方）、持续时间、加重因素（如运动活动）和时间。
• 功能限制：难以参加运动、在不平坦的地面上行走或进行动态运动。
• 不稳定病史：常见主诉包括 "让路 "或 "翻滚 "感、反复肿胀和不稳定。
• 创伤和先前的干预措施：任何先前的足部/踝关节损伤、手术或治疗。
• 相关状况：临床医生应排除感染、关节炎或痛风等鉴别诊断。

值得注意的是，所有 STS 患者通常都报告跗骨窦区域有局部压痛。

客观结果（临床检查和测试）

详细的体格检查应包括

• 检测： 评估后足是否肿胀、发红或发热。
• 后足排列和步态： 观察有无畸形或异常步态；评估腓肠肌活动。
• 神经血管状况： 对足部神经血管进行全面评估。
• 触诊： 跗骨窦的压痛，尤其是在后足动态外翻时，可能预示着撞击。

 稳定性测试：

• ATFL（胫腓骨前韧带）： 跖屈 20° 的前抽屉试验。
• CFL（钙胫韧带）： 中性背屈状态下的前牵伸，伴有屈曲压力。
• 距下关节： 在稳定踝关节的情况下，背屈 90° 和曲张压力下的前牵伸，以评估过度松弛。
• 中足 评估过度内翻/外翻以排除中足不稳定。
• 力量测试 评估腓肠肌功能，这有助于动态关节稳定结构。 

特殊临床指标：

• 动态撞击试验（由资深作者提出）： 后足外翻时引起疼痛，同时触诊跗骨窦，提示撞击。
• 诊断/治疗学注射： 向跗骨窦注射局麻药或皮质类固醇后疼痛缓解，强烈支持跗骨窦综合征的诊断。

辅助临床检查和成像--对物理治疗师的影响

标准 X 光片

负重 AP 和侧面 X 光片有助于检测结构性畸形，如平面外翻对齐，这可能会导致生物力学改变和跗骨窦综合征症状。

虽然专科视图（Broden、Harris-Beath、Saltzman）和压力X光片可以提供更多细节，但由于诊断准确性有限，很少在标准实践中使用。

高级成像

由于距下关节结构复杂，平片显示不清，当症状持续性存在或怀疑有潜在病理学时，通常需要进行横断面成像：

CT扫描 （特别是有条件时可进行负重扫描）用于评估骨质异常，如：骨质疏松症、骨质疏松症、骨质疏松症、骨质疏松症、骨质疏松症、骨质疏松症、骨质疏松症、骨质疏松症、骨质疏松症、骨质疏松症、骨质疏松症等：

• • 后足错位
  • 骨性撞击
  • 跗关节联盟或关节炎变化

这可以为矫形决策提供参考，或表明是否需要手术转诊。

磁共振成像是探索跗骨窦综合征软组织病因的首选成像方式：

• 检测韧带损伤（如 CFL、ITCL）、滑膜炎、疤痕组织或肌腱病理学。
• 还能识别负荷改变引起的骨髓变化（淤血、挫伤）。

磁共振成像灵敏度高，但不一定具有特异性，这就凸显了临床相关性的重要性。

SPECT-CT 可识别骨活动增加（如撞击综合征），但仍很少用于常规检查。

诊断性注射

• 向跗骨窦注射麻醉剂或皮质类固醇的治疗试验如果能缓解症状，则有助于确诊。
• 注射通常在影像学指导下进行，并可指导跨学科治疗规划。

关节镜

• 关节镜可直接评估关节情况，是确认关节内病因（如韧带撕裂、关节纤维化）的最准确方法。
• 磁共振成像可能会漏诊某些韧带损伤，在保守治疗无效时凸显关节镜的诊断价值。

治疗

大多数学者都认为，跗骨窦综合征的初始治疗应采用非手术疗法。 常见的保守治疗方法包括向跗骨窦注射皮质类固醇或局部麻醉剂、调整活动量和物理治疗。 Taillard 等 人报告称，约三分之二的患者对这些非手术干预措施反应良好。

当保守治疗无法缓解症状时，可考虑选择手术治疗。 从历史上看，跗骨窦开放减压术通常需要切除窦侧面的结构，但成功率高达 90%。 在多达 90% 的病例中可减轻症状 尽管在较早的研究中往往缺乏关于切除的具体结构的详细资料。

其他手术方法包括对腓深神经末端分支进行开放性去神经支配，这种方法具有良好的结果，包括疼痛缓解和大多数患者恢复正常活动。 最近，关节镜减压术作为跗骨窦综合征治疗的一种微创替代方法受到了欢迎。 该技术在技术上简单明了，并具有在同一手术中同时进行诊断和治疗的优势。 这种方法还具有康复时间短、安全性高的特点，因此越来越多的跗骨窦持续性疼痛患者选择这种方法。

问题与思考

作者提出了治疗跗骨窦综合征的结构化治疗算法，全面概述了临床治疗路径。 推荐系统性地进行基础放射影像学检查，强调了跨学科合作的重要性，尤其是物理治疗师可能无权下令进行高级影像学检查。 不过，有人可能会说，在考虑进一步检查之前，根据临床试验结果进行为期六个月的保守治疗是合适的，因为早期的放射成像结果可能不会直接影响跗骨窦综合征的初期治疗决策。 与放射科医生和医生的密切合作仍然至关重要，尤其是当患者的临床进展不符合预期时。

踝关节稳定性评估踝关节稳定性通常是通过在固定的距骨上施加小关节的内侧和侧面滑动以及关节牵张来进行评估。 一种特异性测试由 Therman 等人 让运动员仰卧姿势，踝关节轻微背屈以稳定距骨关节。 检查者在稳定前脚掌的同时对小关节施加内翻和内旋力，然后对前脚掌施加内翻力。 小腿内侧过度转移和运动员不稳定症状再现即为试验阳性指标。

跗骨窦综合征的保守疗法

跗骨窦综合征一词包含多种潜在病理学。 因此，临床医生必须准确识别特异性病理学，为治疗策略提供依据。 当物理治疗师在评估患者时怀疑患有跗骨窦综合征时，临床重点应首先确定患者是否出现本体感觉障碍或稳定性问题的迹象。

跗骨窦综合征常与慢性的踝关节不稳定（CAI）相关，临床检查应有助于明确跗骨窦综合征是否导致了患者的症状。 如果怀疑有炎症或滑膜炎，可能需要进一步的影像学检查来确诊。 非甾体抗炎药（NSAIDs）已在一篇有临床评论的叙述性综述中被认为是治疗炎症的一种相关解决方案。 附临床评论的叙述性综述 非甾体抗炎药是控制炎症的相关解决方案。

此外、 同一综述 跗骨窦综合征的保守治疗建议采取以下干预措施：本体感觉和平衡训练、肌肉强化、支撑、绑带和足部矫形器。 矫形器可限制足底关节的过度运动。 推荐包括使用具有直鞋楦和坚固鞋跟的硬质中底鞋，但这只是一般运动鞋的推荐，而不是跗骨窦综合征治疗的特异性指南。 旨在限制足底和足中部运动，尤其是过度前旋的贴扎法已有描述 ，但有关其对跗骨窦综合征的具体疗效的证据仍然有限。 本研究中使用的贴扎法如下。

作为核心干预措施的稳定性训练考虑到滑膜突出撞击、软组织压迫、韧带损伤、窦道出血、跗骨窦关节炎或滑膜炎以及慢性的纤维脂肪组织炎症等多种可能的病因，稳定性训练仍然是跗骨窦综合征治疗的核心。 康复应以损害的结构为目标。 必须强调动态稳定性，以弥补被动稳定性的不足--有趣的是，有一项研究表明，踝关节的稳定性与髋关节的稳定性密切相关。 最新文献综述 该研究修订了CAI的概念模型，全面概述了CAI对患者结果造成的相互关联的后果。 感知训练和改善涉及足底运动的肌肉的反应性收缩时间是关键目标。

分阶段康复方法

探索跗骨窦综合征保守治疗的叙述性综述与临床评论提出了跗骨窦综合征保守治疗的三阶段康复模式：

达到阶段： 开始进行单腿站立练习，以促进踝关节平衡和足底关节稳定性，练习时先睁眼，然后逐渐改为闭眼。 重点是预防过度内旋，保持足部和后脚掌姿势稳定。

保持阶段： 从不同平面的对侧髋关节运动开始，增加扰动以挑战踝关节的稳定结构肌肉。 目标是增强动态平衡，避免髋关节或后足代偿。

其他平衡和力量练习： 利用星形偏移平衡测试、脚跟抬高、Theraband 摆动和接球/投球，进一步发展踝关节和跗关节在外部扰动下的同心和偏心控制能力。

维持阶段： 引入弓步和下蹲等封闭链活动，以建立前馈运动控制，确保膝关节的正确对齐，同时尽量减少过度的足下部运动。

维持阶段进展： 单腿跳跃和跑步练习的进展，包括低速的枢转和切入手法，确保控制脚和腿的对齐，不出现后脚不稳定的情况。

恢复比赛标准： 根据运动员在没有症状的情况下进行多方向和高速运动的能力。 推荐逐步恢复运动特异性活动，以防止跗骨窦炎症复发。

跟我说说书呆子的事

所讨论的重要综述对跗骨窦综合征的相关解剖学、生物力学、病因学、临床评估、诊断和治疗进行了深入合成。 虽然研究内容全面，但其设计存在局限性。 可能由于可用数据量有限，没有进行统计分析，因此无法报告效应大小，也无法应用森林图等（系统综述中常见的）提高数据可重复性的工具。

此外，批判性综述设计还容易出现选择偏差（研究选择反映了审稿人的偏好）、确认偏差（偏好支持个人经验的结果）和发表偏差（偏好正面或众所周知的结果）。

带临床评论的叙述性综述在问题与思考部分的保守治疗讨论中大量引用了临床评论，但也存在这些局限性。 值得注意的是，这第二篇综述只有一位作者，因此更容易产生偏差。

尽管存在这些限制，但这两份资料都提供了有关跗骨窦综合征的宝贵基础知识，有助于临床医生了解、检查和处理这种状况。 鼓励临床医生试验建议的干预措施，严格记录患者的结果，并为跗骨窦综合征患者制定循证护理模式做出贡献。

带回家的信息

跗骨窦综合征是一种复杂的多因素状况

• 跗骨窦综合征是一个总称，包含多种病因，包括韧带损伤、滑膜撞击、距下不稳定和慢性炎症。 全面的临床评估对于确定潜在病理学至关重要。

诊断依赖临床评估，但受益于跨学科合作

• 主要诊断工具包括触诊时的局部压痛、动态撞击试验和对诊断性注射的反应。
• 虽然成像（磁共振成像、CT）对于排除结构性病因很有价值，但早期的放射成像结果可能不会改变最初的保守治疗。 与放射科医生密切合作对于难治性病例至关重要。

此外，踝关节前抽屉试验、强迫背屈征等临床测试也是踝关节疼痛鉴别诊断的相关测试。

跗骨窦综合征可能会被误诊为其他状况，而前踝关节撞击是需要考虑的关键鉴别诊断。 Physiotutors 的足踝疾病评估方案进一步支持准确的鉴别诊断，并提高临床检查技能。

保守治疗是一线疗法，但需要结构化康复

• 在进行高级诊断或手术之前，建议先进行为期 6 个月的跗骨窦综合征针对性治疗试验（如本体感觉训练、支撑、非甾体抗炎药）。
• 康复应遵循分阶段的方法（达到 → 保持 → 持续），强调动态稳定性和运动特异性进展。

本视频 Physiotutors youtube 视频 将为您提供各种治疗思路，从踝关节扭伤的松动技术到稳定性和跳跃练习。

为难治性病例保留手术方案

• 关节镜减压术已成为一种微创、有效的选择，具有诊断和治疗学的双重优势。

证据持续性不足

• 有关跗骨窦综合征特定治疗方法（如贴扎、矫形器）的高质量研究有限。 临床医生应记录结果，为证据库做出贡献。
• 未来研究应侧重于标准化诊断标准和量身定制的治疗算法。

参考资料

Willegger M, Bouchard M, Schwarz GM, Hirtler L, Veljkovic A. The Evolution of Sinus Tarsi Syndrome-What is the Underlying Pathology? J Clin Med. 2023 Oct 31;12(21):6878： 10.3390/jcm12216878. PMID： 37959343; PMCID： PMC10650822。