神经相关的颈肱疼痛：神经松动活动度

导言

颈部疼痛的一个常见并发症是同时伴有手臂疼痛。神经相关的颈肱疼痛是一种手臂疼痛，它是由沿神经或神经根的机械敏感性增加引起的。与神经相关的颈肱疼痛可涉及多种表现形式，从具有客观神经功能障碍的真正神经根病到无神经损伤的神经机械敏感性增强。神经松动活动度旨在松动神经系统本身，并促进神经结构和周围组织之间的运动。以往的研究没有对不同颈肱骨疼痛驱动因素的亚组患者进行研究，本研究希望填补这一空白。

方法

本系统综述发表于 2024 年，纳入了研究神经活动度对神经相关颈肱骨疼痛患者疼痛或残疾影响的随机对照试验（RCT）。根据神经相关颈肱骨疼痛的基本表现形式，将纳入的研究划分为

1. 疼痛型颈椎根病神经传导障碍：在出现神经传导障碍迹象的情况下。例如，肌区无力或皮区感觉缺失
2. Wainner 群: 从以下 4 项试验阳性中选出 3 项：
  1. 上肢神经动力测试
  2. 同侧颈椎旋转运动范围 < 60°
  3. 分心测试缓解了投诉
  4. 可重复性典型症状的 Spurling 测试

霍尔和埃尔维集群

1. 1. 颈椎主动或被动运动范围缩小
  2. 上肢神经动力试验阳性证明神经机械敏感性增强的证据
  3. 通过椎间运动测试明确局部颈椎功能障碍

其他

神经松动的效果以平均差表示，并根据最小临床重要性差异（MCID）进行解释。如果平均差低于 MCID，则归类为小；如果略高于 MCID，则归类为中；如果大于 MCID 的两倍，则归类为大。疼痛强度的 MCID 定义为 VAS 量表 10 分中的 1.3 分，而受限则要求 0-100 分中的 10 分。颈部受限指数. 如果合并了不同的结果测量，则计算汇总标准化均值差异，并解释为小（0.20-0.50）、中（0.50-0.80）或大（>0.80）。

成果

在 16.376 份筛查记录中，有 27 项研究符合纳入标准并被纳入系统性综述。所有纳入的研究都是评估神经松动术有效性的研究性临床试验，其中大多数研究都比较了这些神经松动术作为标准物理治疗的辅助疗法与单独使用标准物理治疗的效果。其他对比研究包括颈椎牵引、颈部活动度、麦肯兹手法治疗/锻炼、穆里根和梅特兰颈椎活动度、超声波、激光和口服布洛芬。三项研究对神经松动术与不治疗进行了比较。

神经松动干预活动度大多由治疗师被动诱导，并包括：神经松动干预活动度大多由治疗师被动诱导，并包括：神经松动干预活动度大多由治疗师被动诱导，并包括：神经松动干预活动度大多由治疗师被动诱导，并包括：神经松动干预活动度大多由治疗师被动诱导，并包括：神经松动干预活动度大多由治疗师被动诱导，并包括：神经松动干预活动度大多由治疗师被动诱导：

颈椎侧面滑行器
上肢滑块
上肢紧张器
上肢滑动器和紧张器的组合
带上肢滑块或紧张器的颈椎侧面滑行器

大多数研究都采用了神经松动活动度，但没有或仅有极少量的症状再现。有两项研究在症状再现时进行了神经松动活动度，但有14项研究不清楚是否允许出现症状。治疗持续时间从 1 周到 12 周不等。每周治疗次数从 2 次到 7 次不等。

一项研究被归类为神经根病，因为其纳入标准要求存在皮区麻木和/或肌肌无力。 15项研究被归为韦纳研究组，4项研究被归为霍尔和埃尔维研究组，6项研究被归为 "其他"。

神经松动与不治疗活动度

关于疼痛结果，共纳入了 3 项偏倚风险较高的研究，评估了 159 名参与者。荟萃分析表明，与不治疗相比，神经松动术对神经相关颈肱骨疼痛的疗效更佳，无论是对Wainner集群还是 "其他 "亚分类患者均是如此。汇总的平均差异为-2.81，信心区间为-3.81至-1.81，但该效应具有高度异质性，因为I平方统计量为79%。 Wainner 群组亚分类的影响幅度较大。

神经相关性颈肱疼痛 — 摘自： Lascurain-Aguirrebeña et al. 疼痛。 (2024)

三项有159名参与者的高风险研究比较了神经松动与不治疗对残疾减轻结果的影响。效应方向有利于神经松动度，平均差异为-1.55，95%信心区间为-2.72至-0.37。通过 I2 统计也发现这里存在很大的异质性。患者的 Wainner 分组亚分类效果最大，无异质性。亚分类为 "其他 "的研究未显示出影响。

神经松动术与颈椎牵引术的比较

考虑到疼痛结果，共纳入了4项研究，128名参与者。即使在敏感度分析中剔除了2项高偏倚风险研究，也未发现神经松动术与牵引术的有效性存在差异。但亚组分析发现，神经松动术对 Wainner 组患者有显著的获益效果。一项研究发现牵引比神经松动术更有效。

对于减轻受限结果，共纳入了四项研究，共有 140 名参与者。即使在灵敏度分析中剔除一项高偏倚风险研究后，也未发现两种治疗方法之间存在总体差异。

神经松动与锻炼活动度

有两项研究共纳入了78名患有神经相关颈肱骨疼痛的参与者，但无法就疼痛结果进行荟萃分析。在受限结果方面，对两项共 74 人参与的研究进行了元分析。总体效果表明，与运动相比，神经松动术对减少神经相关颈肱骨疼痛患者的受限更为有效，平均差异为-18.87，信心区间为-20.29至-17.44。异质性较低，因为I2统计量为26%。根据 Wainner 分组标准或其他标准归类为颈肱疼痛的患者之间未发现差异。 GRADE 将证据的确定性评为中度。

神经松动加标准物理治疗与标准物理治疗的比较

关于疼痛结果，共有 12 项研究被纳入荟萃分析，涉及 475 名参与者。在减少受限方面，与标准物理治疗本身相比，神经松动治疗加入标准物理治疗后效果更好。总体效应指标的平均差异为-1.44，95%信心区间为-1.98至-0.89。剔除四项高偏倚风险研究后，神经松动术的效果仍然显著。神经松动术对减轻疼痛的最大效果出现在被归类为 Wainner 组阳性的神经相关颈肱骨疼痛患者（8 项研究）以及被归类为 Hall 和 Elvey 组阳性的患者中；但后者仅来自 1 项研究。根据神经相关颈肱骨疼痛的其他标准分类的患者中未观察到效果。

关于受限结果，共对七项研究（包括337名参与者）进行了荟萃分析。在减轻神经相关颈臂疼痛患者的受限程度方面，标准物理治疗的辅助神经松动术比单独的标准物理治疗更有效。平均差异为-11.07，95%信心区间为-16.38至-5.75。即使在灵敏度分析中剔除了两项高偏倚风险研究，两者之间的差异依然显著。在标准物理治疗的基础上进行辅助性神经松动治疗的效果在韦纳氏阳性群组确定的神经相关颈肱骨疼痛患者中尤为明显。

神经松动术与其他活动度方式的比较

由于只有一项研究比较了神经松动术与麦肯锡手法治疗/运动、麦特兰颈椎松动术、超声波、激光和口服布洛芬对疼痛结果的影响，因此无法进行荟萃分析。

即便如此，在结果受限方面，也只有一项研究分别比较了神经松动术与穆里根颈椎松动术、激光和口服布洛芬对减少神经相关颈肱骨疼痛受限的有效性。

问题与思考

神经松动活动度对减轻与神经相关的颈肱神经痛有效疼痛与不进行治疗相比，效果适中。在 "标准物理治疗 "的基础上，观察到中等程度的效果，但置信区间的下限略低于MCID，表明后一项比较的意义不确定。

关于以下结果受限与颈部锻炼相比，神经松动活动度更有效，效果适中。置信区间较窄，从大效应到中等效应不等，表明估计值是精确的。如果在标准物理治疗中加入神经活动度治疗，神经活动度治疗在减少残疾方面更为有效，但置信区间的下限低于MCID，这表明对于一些神经相关颈臂痛患者来说，没有观察到有临床意义的效果。

大多数纳入的研究都比较了神经松动术作为标准物理治疗的辅助手段与单独使用标准物理治疗的效果。但如何定义神经相关颈肱疼痛的标准物理治疗？这些研究在定义上差异很大：

巴罗特等人 (Barot 等人（2020 年）：干扰治疗加颈深屈肌练习和颈部各方向等长收缩练习、斜方肌和锯肌强化训练
Dhuriya et al. (Dhuriya等人（2021 年）：间歇性颈椎牵引、颈椎等长收缩练习、肩胛骨强化、上提肌和斜方肌上部拉伸
Ibrahim et al. (2021): 红外线辐射和牵引
Kim et al. (Kim等人（2017）：颈椎牵引术
Rafiq et al. (Rafiq等人（2021）：等长收缩颈部
Ranganath et al. (Ranganath等人（2018）：用运动来松动活动度
Raval et al. (Raval等人（2014）：颈椎牵引术
Savva et al. (2021): 颈椎牵引术
Kayiran et al. (2021）：热敷、TENS、超声波、斜方肌中下部强化训练、上肢拉伸、颈部等长收缩练习、颈深屈肌练习、锯肌前路强化训练
Kumar et al. (2010):"麦肯锡手法治疗"
Sudhakar et al. (Sudhakar 等人（2022 年）：热敷、颈椎侧面滑行和姿势建议

正如您所观察到的，在神经松动与标准物理治疗的比较中，有一些研究采用了一些干预措施，而根据目前的证据，这些干预措施在许多当代物理治疗实践中并不被认为是治疗这种状况的标准或有效方法，例如，红外线辐射。由于其中一些研究使用了证据基础有限或没有证据基础的干预措施，我假设如果标准物理治疗的比较对象更符合我们专业的现代现代方法，结论可能会改变。

虽然上述 "标准物理治疗 "比较中的一些研究只使用了颈椎牵引，但作者仍将这些研究作为标准物理治疗纳入比较。这一点很奇怪，因为另一项荟萃分析（图5和图6）已经涵盖了神经松动与牵引的对比。

神经松动活动度的效果在被归类为 Wainner 组. 虽然 Wainner 群组旨在预测神经根病（其特征是客观的肌肌力丧失和皮区感觉障碍），但本研究并未将客观运动和感觉传导丧失的患者纳入该亚组。如果出现真正的运动障碍和感觉障碍，则将患者归入 "神经根病 "分组。只有当 Wainner 聚类试验 4 项中有 3 项阳性时，患者才会被归为此类。神经机械敏感性增高、局部颈椎功能障碍、颈椎主动或被动运动范围减小的患者被归入霍尔和埃尔维分组。如您所见，可能存在 3 个不同的患者亚群：

导致功能丧失（运动、感觉）的真正客观神经根病患者
来自 Wainner 群组的疼痛刺激患者，表明神经根敏化导致功能增强（疼痛刺激）。
具有更多神经组织敏感度特征的人，这是否是由于更多的中枢性或外周性敏化所致？

虽然 Wainner 指标群评估的是疼痛刺激操作（牵引试验除外，牵引试验的目的是减轻疼痛），但该指标群经过 EMG 和 MRI 研究验证，表明神经根病导致神经根功能障碍。因此，这两个群组可能识别不同的患者群体。

只有一项研究纳入了功能丧失的真正神经根病参与者。因此，对于有神经根病客观体征的人，无法得出支持神经松动术的证据。我推荐您在怀疑患者受到神经根病影响时使用 Wainner 群组，同时进行客观的神经检查，包括皮区和肌区测试。如果韦纳群集试验阳性，但客观神经测试阴性，则神经松动术可能有助于减轻神经根敏化。

跟我说说书呆子的事

大多数研究在最后一次治疗后立即测量了神经松动活动度的效果。只有三项研究测量了最后一次治疗后一周和两周的效果。因此，有关神经松动术有效性的证据多为短期证据。

观察到效果存在相当大的异质性，表明研究之间存在很大差异。差异可能由多种因素引起，如研究的特异性患者群体、技术的使用、干预的时机等。

神经松动术对神经相关性颈肱疼痛的疗效可能因不同的分类标准而异（本研究中的患者亚组）。

在 7 项元分析中，有 5 项发现了显著的亚组分析结果，这表明所使用的分类指标对神经松动术治疗神经相关性颈肱骨疼痛的有效性起着重要作用。在使用韦纳指标群时，14项研究中有13项表明神经松动术后的结果更为理想。与牵引相比，效果大小为小（疼痛）到中（受限）；与单独的标准物理治疗相比，效果大小为中（疼痛和受限）；与不治疗（疼痛和受限）和锻炼（受限）相比，效果大小为大。这共同表明，神经松动术对某一神经相关颈肱骨疼痛亚群患者的疗效有所改善，该亚群患者在 Wainner 组别中得分呈阳性。

有 12 项研究被评为偏倚风险较高，几乎占所纳入研究的一半。有 15 项研究被评为 "存在一些问题"。通过试验登记处列出的未发表研究的方案对发表偏倚进行了评估，发现有四项已登记但未发表的试验。我们与这些作者取得了联系，但他们没有提供关于未发表原因的明确信息。系统综述和荟萃分析在现代循证临床实践的决策中发挥着重要作用。荟萃分析汇集了所有已发表的 RCT 数据。然而，由于发表偏差，最终分析可能缺乏负面证据，这些证据要么尚未发表，要么已被拒绝，这可能会影响荟萃分析得出的结论。

带回的信息

神经活动与无治疗：在比较神经活动与无治疗时，发现神经活动能更有效地减少疼痛和残疾。无治疗： 将神经松动术与不治疗进行比较，发现神经松动术能更有效地减轻疼痛和减少残疾。效应大小很大。
- 实际应用： 对于神经相关的颈肱疼痛患者来说，如果不采取任何干预措施，神经松动术就是一个很好的起点。
神经调动作为标准物理治疗的辅助活动： 在标准物理治疗的基础上增加神经松动治疗，可提高其减轻疼痛和受限残疾的效果。观察到中等程度的效果。
- 实际应用： 如果您已经在提供标准物理治疗，请考虑加入神经松动技术。它似乎能增强整体结果。
神经移动与运动：神经移动比运动更有效。运动： 在减少受限方面，发现神经松动比运动更有效。
- 实际应用： 如果单靠锻炼对受限残疾没有产生足够的结果，增加或优先考虑神经松动可能是有益的。
神经牵引与颈椎牵引活动：神经牵引与颈椎牵引活动相比，在减少疼痛和残疾方面的效果并不明显。颈椎牵引： 有趣的是，在减少疼痛和受限方面，神经松动术并不比颈椎牵引更有效。

实际应用： 这表明，两种干预措施都可以是可行的选择，您的选择可能取决于患者的偏好、设备的可用性，或您对特异性表现的临床推理。

亚组差异是关键： 综述一致发现，神经松动术的效果在不同患者亚群之间存在差异：

韦纳集群患者： 神经松动术的疗效始终高于所有在符合 Wainner 分组标准的患者中，神经动员始终比所有替代性干预措施（不治疗、牵引、运动和单独的标准物理治疗）更有效。
- 实际应用： 如果您的患者出现神经相关性颈臂疼痛并符合 Wainner 分组标准，那么神经松动术应该是您治疗计划中的一个重要考虑因素。证据表明，它对这一亚组患者特别有益。
"其他 "分组患者： 对于被归类为 "其他"（即不属于神经根病或霍尔/埃尔维分组）的患者，研究结果则不太明确，且各不相同。与不进行治疗相比，神经松动术对疼痛有一定疗效，但对残疾无益；与标准物理治疗相比，神经松动术对疼痛无益。
- 实际应用： 对于这些患者，神经松动术可能不太持续有效，您可能需要探索其他干预措施或组合。
神经根病（伴有传导损失）： 综述强调，神经松动活动度是 效果最差神经根病患者（即有传导缺失迹象，如皮区感觉缺失、肌区无力或反射减弱的患者）的疗效最差；但这只基于一项研究。
- 实际应用： 如果患者出现明显的神经根性病变指标的神经功能缺损，神经松动术可能不是最有效的独立治疗方法。考虑其他方式，重点是通过其他手段改善神经功能。

虽然这项荟萃分析提供了有价值的见解，但值得注意的是，一些纳入的研究纳入了干预措施，如干扰治疗、热敷和超声波，这可能与世界上许多地区目前的循证物理治疗标准不一致。这些研究采用的治疗方法的有效性有限，很可能会导致观察到的显著异质性，因此在解释总体研究结果时应慎重考虑。在今后的研究中，将重点放在将神经松动术与其他成熟的、以证据为基础的技术进行比较上，将有利于加深我们对最佳治疗方法的理解。