导言

安慰仍然是背部疼痛管理中最有效但最具挑战性的干预措施之一。 正如最近的 Physiotutors 评论患者对治疗的期望，尤其是对运动的期望，会对其疼痛和功能的短期和长期结果产生重大影响。 新的证据表明，治疗学教育和协作护理可以重塑无益的信念。

许多临床医生仍然难以有效地提供安抚。 时间压力、相互竞争的优先事项以及沟通上的隔阂往往使患者的核心关切得不到解决，从而削弱了治疗学上的信任。

研究强调了将认知保证（清晰、基于证据的解释）与情感保证（同理心和建立融洽关系）相结合的价值，以增强患者的能力并促进自我管理。 然而，问题依然存在： 临床医生如何在日常工作中完善安抚方法？

这项定性研究探讨了物理治疗中有效安抚的微妙之处，为增进治疗信任和患者康复提供了可行的策略。

方法

本研究分析了2016年收集的20个物理治疗初次咨询（10名治疗师，20名患者）的视频记录，这是认知功能治疗（CFT）培训大型调查的一部分。 我们有目的地挑选了 12 名治疗师，他们在性别、年龄、临床经验（4-14 年以上）和接受过研究生生物心理社会培训（0-12 天）方面具有多样性。

从英国的两个物理治疗部门招募了慢性的非特异性腰背痛患者（26-67 岁）（超过 3 个月）。 患者填写了厄勒布鲁肌肉骨骼疼痛筛查问卷（ØMPSQ）、罗兰-莫里斯残疾问卷（RMDQ）、STarTBack 筛查工具和 0-10 疼痛数字评定量表（NRS）。 咨询持续 35-60 分钟，由一名研究人员在场管理设备，并进行录像。 最初招募的 7 名患者被排除在外（1 人拒绝记录，4 人症状缓解，2 人未到场），剩下 20 名参与者（11 名女性，9 名男性）进行分析。

本研究采用会话分析法（CA）作为定性框架，研究物理治疗中的有效安抚是如何在临床咨询过程中共同构建的。

首先由专业誊写员逐字誊写咨询录像，以建立互动的基准记录。 然后，使用详细的杰弗逊符号对这些记录誊本进行提炼，这种符号保留了语音的细微特征--包括停顿、语调、重叠和前音--以及在上下文中注释的相关非语言行为（如凝视、手势、姿势）。 这种详细程度不仅对了解谈话内容，而且对了解谈话的传达和接收方式都至关重要。

在 CA 原则的指导下，分析侧重于互动的核心层面：

1. 轮流发言--与会者如何组织发言过渡，包括中断、顺利交接或竞争性重叠，从而揭示权力动态和参与情况。
2. 语序组织- 每一句话是如何引出下一句话的，特别是保证是如何在多个回合中开始、发展和回应的。
3. 转折设计- 用于提供保证的措辞、框架和实用策略（如对冲、强调性陈述）。
4. 词汇选择 - 特异性选词（如 "正常 "与 "常见"）及其对塑造患者认知的影响。
5. 互动不对称- 机构角色（临床医生与患者）如何影响参与，如谁控制话题转移或问答模式。
6. 非语言协调- 语言和肢体语言之间的协调（或不协调），例如在肯定病人的关切时点头。
7. 咨询结构- 从开场（如建立融洽关系）到结束（如总结下一步行动），以及在哪些地方战略性地提供了保证。

两名研究人员对对话进行了独立分析，以确定安抚时刻，然后比较研究结果，以尽量减少偏差。 他们的方法既注意了对互动模式的自然观察，又意识到了临床背景可能会对解释产生的影响，从而在两者之间取得了良好的平衡。 通过这一过程，分析发现了决定物理治疗中的有效安抚在临床对话中成败的公开因素和细微因素。

成果

研究结果表明，在背痛治疗过程中，物理治疗实践中的有效安抚方式多种多样，既有以患者为中心的合作方式，也有不太成功的以治疗师为主导的互动方式。

物理治疗师的安抚没有针对病人的关切事项

研究发现，物理治疗师可能会预先假定患者的主要关注点，往往会将其报告的结果降到最低。 逐字记录的例子包括 "这不是......这不是[大事]"（物理治疗师在讨论背部磁共振成像结果）。 对其他三个病例的分析表明，这种淡化成像结果的模式是一致的。 鉴于成像结果经常与疼痛或功能限制并不相关性，这些病例表明，此类结果可能并不是患者最关心的问题--然而物理治疗师却经常主动提供相关教育。

研究还发现，一些从业人员很难为患者创造表达自己的信念和关切的空间。 当患者试图通过犹豫不决的"[是的，就是这样]--就是这样 "等言语暗示或向下看时发出 "o↓yeaho "等绝望的非言语信号来重新引导对话时，治疗师可能会错失良机。 在一个病例中，当病人说明重返工作岗位--而不是扫描结果--是他最担心的问题时，物理治疗师的回答是一般性的安慰： "我有信心......我们可以帮你做到这一点。"而不是探讨他的特异性担忧。

此外，治疗师有时传递的信息也不尽相同。 一位临床医生起初对病人的关节炎问题表示关注（"我们会研究一下"），但后来又自相矛盾地称脊柱关节炎是普遍现象（"我们都有一些"），是 "一个正常的过程"。 语言的选择也很重要--"看起来并不可怕，我们也不需要担心什么 "这样的短语通过 "可怕 "这样的词语引起了不必要的恐慌。

通过行为实验消除病人的恐惧心理

摘录 5 中的临床互动展示了一种有效的方法来处理病人对向前弯腰的恐惧（"会伤到背"）。 物理治疗师首先从坐姿开始逐渐探索运动，同时提供积极的反馈： "没事吧？" 当进展到患者特别害怕的运动--弯腰站立时，他将其与过度的 "距离 "联系起来--治疗师敏锐地观察到了患者焦虑的非语言暗示，并通过询问 "你对此有什么担心吗？"为讨论创造了空间。

随后，会议过渡到通过实物演示来改变信念。 治疗师引导患者采取无负荷侧卧姿势，膝关节屈曲至胸部--这是患者通常害怕的脊柱完全屈曲的姿势--并询问 "你感觉到什么了吗？"当患者回答 "没有，实际上真的很舒服 "时，治疗师创造了一个强大的体验矛盾。 屈曲可以消除疼痛的这一具体表现引发了一个关键的重塑时刻，治疗师建议："问题不在于屈曲本身，而在于你如何屈曲：'是你如何进入这些姿势的过程'"。患者意味深长地表示同意--"是的，这就是......这就是我遇到的很多问题"--证实了这种理解上的转变。

干预措施最终得到了实际应用，在弯腰运动中融入了呼吸技巧，以减少保护性防护。 患者的即时反馈--"实际上好多了 "和 "比以前好多了"--表明了患者取得了切实进展，治疗师通过反思验证（"我完全同意你的观点"）加强了患者在防护机制方面的进展。

本案例体现了在物理治疗中，如何将渐进暴露、安全的物理示范、认知重塑和即时的积极强化结合起来，通过解决与运动相关的恐惧来提供有效的保证。 该研究强调，当患者在物理治疗师的指导和有效性进展的支持下，通过自己的运动体验发现安全感时，物理治疗中的再保证就会产生最大的效果。

问题与思考

正如研究人员所发现的那样，似乎存在这样一种模式，即物理治疗师系统地讨论成像结果，即使患者并未将其作为一个问题提出来。 这不禁让人对 "患者过于关注成像结果 "这一基本假设产生疑问。 事实上，这种预设可能会导致对病人的实际关切处理不当，使他们感到被误解。

因此，我们必须审视这种向患者提供通用成像教育的倾向。 为什么会出现这种情况？ 一种可能的解释是，治疗师采取了专家的姿势，诱发了一种纵向关系，在这种关系中，治疗师扮演了知识持有者的角色，必须 "教育 "病人。 虽然很可能是无意识的，但这种动态可能会在治疗学关系中造成失衡，使病人处于被动接受知识的姿势，而不是主动参与者。

相比之下，横向治疗学关系在治疗师和患者之间建立起平等的关系。 这种合作方法允许从患者的生活经历中自然产生解决方案，治疗师会促进探索，并在有益时提供专业的重新构思。 这样的动力增强了治疗师真正听力和准确解决病人问题的能力。

最后的案例研究例证了物理治疗中的有效安抚实践，展示了这种理想的治疗互动。 通过分级暴露于恐惧运动等行为实验，患者可以培养至关重要的自我意识，并成为护理工作的积极参与者。 证据征兆表明，在物理治疗师的强化支持下，身体参与并理解自身状况的患者会得到更有意义的保证，康复结果也可能更好。

跟我说说书呆子的事

本定性研究采用非统计方法来考察物理治疗中的安抚技巧。 虽然它采用了数字疼痛评分量表、ÖMPSQ 和 RMDQ 等可量化的评分量表，但并没有将这些作为推断临床结果的主要结果测量指标。 相反，该研究侧重于治疗学互动的主观层面，提出了在调查固有的定性现象时有关证据性质的重要问题。

研究主观体验的挑战

社会研究在方法上面临着独特的挑战，因为传统的统计工具往往不足以捕捉患者的细微感受和生活经历。 顾名思义，这些因素都阻力量化，因此有必要采用其他范式来探索社会互动中的意义建构。 因此，定性研究成为解决此类问题的最合适框架。

会话分析和民族方法论基础

作者采用了深受现象学哲学和人种学影响的对话分析法（Conversation Analysis，CA）。 这一范式以现象学传统为基础，承认现实是通过个人和集体解释主观构建的。 民族方法论》通过研究社会秩序是如何在日常互动中切实实现的，对这一视角进行了延伸。

主要分析重点包括

• 对话中的轮流动态
• 非语言交流（如手势、眼神交流等）
• 临床医生和患者之间的角色协商

在这种情况下，治疗学关系不是预先确定的，而是通过每时每刻的互动积极共同构建的。 例如，物理治疗师的保证并不仅仅是 "传达"，而是通过相互交流形成的，在这种交流中，双方都对什么是 "进展 "或 "风险 "做出了定义。 本研究为人种学视角提供了实证支持，证明最有效的安抚技巧产生于合作性的治疗学互动。 这些互动的特点是：行为实验（逐渐接触恐惧的运动）、平等交流，以及通过相互识别导致或解释患者疼痛体验的潜在因素来共同制定治疗计划。

定性研究中的科学严谨性

虽然该研究的主题无法量化，但其方法的严谨性通过标准化的分析规程得到了保证。 CA 为转录和解释互动提供了一个系统框架，尽管数据本身具有主观性，但仍可确保可重复性。 通过坚持这些原则，本研究对再保证的过程提出了基于经验的见解，对注重结果的定量研究起到了补充作用。

带回家的信息

本研究将物理治疗中的有效安抚重新定义为一个共同构建的过程，而非治疗师提供的干预。

1. 教育之前先倾听

• 患者的主要关注点（如重返工作岗位）可能与临床重点领域（如磁共振成像结果）不同。 在提供一般性的保证之前，首先要了解他们的观点。

2. 用横向交流取代纵向交流

• 避免专家主导的关于扫描/生物力学的独白。 取而代之的是
  • 开放式问题："你最担心什么？
  • 行为实验： 分级接触恐惧运动，以体验的方式推翻恐惧。
  • 共同决策： 与患者的优先事项保持一致，共同制定治疗计划。

3. 语言问题

避免使用最小化短语（"这并不可怕"）或混合信息。 而不是

• 有效性： "我听说这限制了你的日常生活，让我们来解决这个问题。"
• 重新构思： "你的扫描显示了正常的变化，让我们关注一下你的身体能做些什么"。

4. 使用非语言线索

• 患者的犹豫不决、手势或语气往往透露出难以启齿的恐惧。 暂停并探究： "当我们试着做那个运动时，你似乎还不确定，你能告诉我更多吗？"

底线： 保证不是给出来的，而是通过对话、实验和共同目标一起建立起来的。

参考资料

Cowell, I., McGregor, A., O'Sullivan, P., O'Sullivan, K., Poyton, R., Schoeb, V., & Murtagh, G.. (2019). 物理治疗师如何在背痛会诊中征求和探究患者的关切：对话分析法。 物理治疗理论与实践》，37（6），693-709。