对腰痛治疗的期望如何影响康复

导言

腰痛（LBP）是全球致残的主要原因之一，导致大量医疗服务的使用，但由于其复杂的生物心理社会性质，其结果仍然不佳。最重要的是，患者对腰椎间盘突出症治疗的期望会影响参与度和康复效果，乐观的信念往往会提高治疗结果。然而，不匹配的期望--比如高估手术的益处--可能会恶化长期功能。

本研究调查了对腰椎间盘突出症的基线治疗期望（运动或手术）如何预测接受非药物治疗的腰椎间盘突出症患者的疼痛和功能。通过揭示哪些期望与更好的结果相一致，研究结果可以完善临床医生与患者之间的沟通，帮助引导患者接受基于证据、对期望敏化度敏感的治疗--这是改善腰椎间盘突出症管理的关键一步。

方法

这项前瞻性队列对照研究包括来自三项不同随机对照试验的 629 名参与者。这项汇总分析包括来自美国军事健康系统各医院进行的三项非药物性腰背痛治疗无结果（无显著治疗效果）试验的参与者。所有患者都接受了危险信号筛查，并接受了其中一种治疗： (1）基于早期分类的物理治疗；（2）带有自我管理指导的教育视频；或（3）使用 STarT Back 工具进行风险分级护理。控制组接受常规初级保健。共同的内容包括运动教育/保持激活的建议，一些参与者接受了有组织的运动干预。值得注意的是，没有任何试验涉及手术随机化或随访期间的后续手术。

在基线期，患者对其是否同意（1-5 级）特异性治疗可改善其背部疼痛进行评分。分析的重点是将手术和运动（有氧/阻力）预期作为疼痛管理的主要对比治疗方法。对这些问题的回答分为：高期望值（4-5 分）、中性（3 分）和低期望值（1-2 分）：

手术（"手术期望值过高"）......
同时进行有氧运动和阻力运动（"高运动期望值"）。

这种二分法允许对接受非手术治疗前坚信每种治疗方法疗效的患者进行比较。

主要结果：研究采用美国国立卫生研究院开发的PROMIS（患者报告结果测量信息系统）来测量疼痛干扰。 PROMIS 疼痛干扰域（PI）是一项经过有效性验证的测试，可量化过去一周内疼痛对日常活动（如工作、社交）的阻碍程度。评分来自患者对动态、严重程度加权问题的回答（如 "疼痛对家务劳动的干扰程度如何？"）。主要终点是 4-6 周时的 PROMIS PI，各试验的数据进行了汇总（其中一项试验的 Oswestry 评分使用对照表转换为 PROMIS PI）。

次要结果：还对 PROMIS 身体功能（PF）进行了评估，测量活动度和任务执行情况（如 "您能爬楼梯吗？"）。这两项测量均使用 T 分数（一般人群的平均值=50，标准差=10），其中

PI：得分越高 = 疼痛相关受限越严重
PF：分数越高，功能越强。

对腰椎间盘突出症治疗的期望值 — 来自 Rhon 等人，《疼痛杂志》（2025 年）

统计方法

单独的回归模型（共 6 个）评估了运动和手术预期作为短期（4-6 周）和长期（6 个月）结果的独立预测因素，避免了共线性问题，因为预期并不相互排斥。广义线性模型对基线分数、年龄、现役状态和军衔进行了调整。保守的显著性阈值（p<0.025）考虑了多重比较。通过残差诊断法对模型进行了严格的有效性验证，确认了线性、独立性和同方差假设。缺失数据通过贝叶斯多重估算法进行处理（20 次迭代）。对完整病例（主要结果人数=595；次要结果人数=481）的灵敏度分析验证了结果的稳健性。

成果

分析包括 629 名参与者（平均年龄为 33.4±8.3 岁；28.8% 为女性；83.1% 为激活人员）。各期望组的人口特征相对平衡。

揭示腰椎间盘突出症的治疗期望模式：

32.9% 的人对运动抱有很高的期望（认为有氧和阻力训练都会有帮助）。
28.9% 的 人只对运动抱有很高的期望。
11%的人对手术期望值过高。
7%的 人只对手术抱有很高的期望。
只有4% 的人对两种治疗都抱有很高的期望。
60.1%的人对运动和手术的期望值都很低。

值得注意的是，高手术期望组的基线状态更差：疼痛干扰评分最高，身体功能评分最低。

对疼痛干扰和身体功能的预期

手术预期：

在 6 周或 6 个月的随访中，高期望值并不是疼痛干扰或身体功能的重要预测因素（表 2 和表 3）。

运动期望值：

6 周时 对运动的高期望值预示着较低的疼痛干扰和较高的身体功能。

6 个月时 高期望值对减少疼痛干扰和改善功能仍有重要意义。

协变量的影响

随着时间的推移，年龄显示出进展效应，与短期疼痛干扰无关，但在 6 周和 6 个月时，年龄成为身体功能较差的重要预测因素，同时 6 个月的疼痛干扰也会增加。

军衔选择性地影响了长期结果，与军官相比，士兵在 6 个月后表现出有临床意义的改善--报告疼痛干扰减少，身体功能增强。这些人口统计模式补充了主要预期驱动的研究结果，同时突出了不同协变量的不同时间轨迹。

问题与思考

尽管这项研究是在一个特异性军事人群中进行的--该人群具有特殊的社会和人口特征，这限制了研究的普遍性--但它还是凸显了患者信仰中的一个关键性脱节。只有 32.9% 的参与者对运动抱有很高的期望，其中大多数人（55.1%）同时对手术的效果表示怀疑。对保守治疗和侵入性治疗缺乏信心与较差的治疗结果密切相关，这表明治疗前的悲观情绪可能会造成自我实现的预言。在临床上，这突出表明有必要在护理的早期主动消除与运动有关的误解。例如，使用动机访谈技术来探讨恐惧（"你对尝试锻炼有什么担心？"）或分享类似病人的成功故事，都有助于重塑期望。

值得注意的是，基线疼痛和受限程度较高的患者更倾向于期待手术治疗--尽管疼痛严重程度很少与背痛的结构性损伤相关性。这反映出患者普遍存在的一种反思，即认为剧烈疼痛是由于严重程度的组织损伤，需要积极干预。在这方面，疼痛神经科学教育可以通过解释疼痛是如何起作用的（如中枢敏化）以及为什么运动通常是安全和有益的来发挥变革性作用。未来的研究应检验这种教育是否会降低高疼痛亚群的手术期望值。

临床医生的互动和时间决定了对腰椎间盘突出症治疗期望的动态性质，这既是挑战也是机遇。该研究对 "高运动期望 "的严格定义（要求同时相信有氧训练和阻力训练）可能低估了对特异性干预的乐观程度。这表明，量身定制的期望评估（例如，询问瑜伽与力量训练）可以更好地预测坚持情况和结果。缺乏治疗后的预期数据等局限性凸显了对治疗过程中信念如何演变进行纵向跟踪的必要性。

最终，这些研究结果将临床医生的姿势定位为 "期望设计师"。通过将疑虑正常化（"许多患者与您有同样的担忧"）、重构手术（"这是一种工具，但您的神经系统通常会在活动中愈合"）以及利用安慰剂般的效果（"这种方法帮助了其他有类似疼痛的人"），医疗服务提供者可以通过基于证据的康复来调整患者的信念。下一个前沿领域是将预期修正策略嵌入试验和实践中--从运动前 5 分钟的 "效益框架 "到多时间点预期监测。

跟我说说书呆子的事

研究揭示了对腰椎间盘突出症的治疗期望--尤其是对运动和手术的偏好--是如何直接影响长期疼痛和功能结果的。由于参与者可能同时对两种治疗抱有很高的期望，因此研究人员将运动和手术期望分别建模，以避免统计混淆。这种方法非常关键，因为患者可能同时对两种治疗方法持有强烈的信念，如果将它们放在一起分析，可能会模糊治疗效果的改善是由运动期望、手术期望还是它们之间的相互作用真正驱动的。为了在考虑不同结果时限的同时充分分离这些影响，他们运行了六个不同的线性回归模型--衡量期望如何预测结果的统计检验--分别评估每种期望类型（锻炼/手术）对疼痛干扰和身体功能的短期（4-6 周）和长期（6 个月）测量结果的影响。这种综合方法不仅预防了重叠预期的统计纠缠，还揭示了它们的影响是否因结果类型或随访期而异。

每个模型都对基线分数、年龄、现役军人身份和军衔进行了调整，以分离出期望值的特异性影响。为确保结果的稳健性，他们利用诊断图和测试验证了关键的统计假设（如线性关系和一致的误差模式），同时采用了更严格的显著性阈值（p<0.025）以考虑多重比较。

假定结果数据的缺失是随机发生的（例如，由于管理缺口而非治疗失败），并使用贝叶斯多重归因法与马尔科夫链蒙特卡罗（MCMC）模拟（20 次迭代）来处理。这种方法根据观察到的数据模式，用统计学上可信的估计值来替代缺失值，利用迭代抽样来提高准确性，同时考虑到不确定性。研究人员仅使用完整的病例--没有缺失数据的参与者（"......"）重新进行了所有分析。N=595 为主要结果； N=481 为次要结果）--以验证估算过程没有人为地扭曲结果。如果估算数据集（对缺失值进行统计推测）的结果与完整案例分析相吻合，则证实了这一点：