何时考虑为肩袖相关疼痛注射皮质类固醇？- Physiotutors

导言

肩袖相关疼痛（RCRSP）仍然是人们最常就医的肌肉骨骼状况之一。尽管推荐采取积极的干预措施，但是否使用皮质类固醇注射缓解肩袖相关疼痛的争论仍在继续。应了解潜在的（短期）效益，并分析其相关风险和副作用。有鉴于此，本系统综述试图关注皮质类固醇注射对肩袖相关疼痛的疗效，并将其与物理治疗相关的干预措施或作为一种独立的治疗方法进行比较。

方法

我们进行了系统性回顾和荟萃分析，并对方案进行了前瞻性登记。受肩袖相关疼痛影响的 18 岁及以上成年人被纳入其中。由于报告不一致以及肩袖相关疼痛的诊断存在不确定性，作者对 RCRSP 采用了宽泛的定义（包括搜索词 "撞击"、"肌腱炎"、"肌腱病"、"肩峰下滑囊炎 "和 "部分肩袖撕裂"）。

所研究的 干预措施包括

实验性的：仅在肩峰下间隙进行单次或多次皮质类固醇注射，单独或与麻醉剂注射或任何其他物理治疗干预相结合。
参照物：单纯物理治疗干预，包括单独或相互结合的运动、手法治疗或物理治疗剂。

结果相关成果包括

疼痛，测量值
功能或受限
生活质量
患者评价的总体改善
不良事件

数据收集后又分为短期（≤ 6 周）、中期（6-12 周）和长期（> 12 周）随访。在有多个评估时间的案例研究中，使用了最长的评估时间。负差异有利于实验干预。

成果

共有 15 项研究被纳入系统综述，对 1785 名参与者进行了分析。近一半的研究是在土耳其进行的，但所涉及的人口不到总人口的 25%。

肩袖相关疼痛的皮质类固醇注射 — 来自 Lazzarini 等人，《物理治疗学》（Phys Ther. (2025)

所有研究都被判定为很有可能存在性能和检测偏差。

皮质类固醇注射治疗肩袖相关疼痛加麻醉加运动与运动的比较

对 708 名参与者（一项研究）进行的荟萃分析发现，在短期内，额外的皮质类固醇注射比单纯的运动更能有效减轻疼痛和改善功能，这一点具有一定的确定性。中长期随访结果无差异。另一项由 40 名参与者参与的研究不适合进行荟萃分析，但在短期和长期随访中均未发现效果。

皮质类固醇注射加麻醉加手法治疗加锻炼与手法治疗加锻炼的比较

对317名参与者进行的描述性分析表明，在短期内增加皮质类固醇注射对缓解疼痛更有效，但在中期或长期随访中效果不佳，证据的确定性较低至很低。同样，对于功能的改善，短期随访和中期随访都倾向于额外注射皮质类固醇，而长期随访则没有保留。

皮质类固醇注射加麻醉剂加运动与物理制剂加运动的比较

通过对 196 名参与者进行描述性分析得出的极低确定性证据认为，在短期或中期随访中，两组患者的疼痛和功能没有差异。研究的物理治疗剂包括干扰电流、经皮神经电刺激、超声波治疗和热敷/冰敷。

皮质类固醇注射与手法治疗加锻炼的对比

在 145 名参与者中，描述性分析发现了非常低的确定性证据，证明在短期、中期或长期随访中，各组之间的疼痛和功能没有差异。

皮质类固醇注射加麻醉加运动与肌动贴扎加运动比较

来自 131 名参与者的元分析数据显示，根据确定性极低的证据，在短期或中期随访中，干预措施之间在疼痛和功能方面没有差异。这项包括 39 名参与者的非meta 分析研究数据发现，在短期和中期随访中，Kinesio 贴扎加锻炼与同样的锻炼计划加皮质类固醇注射相比，对功能改善更有效。

皮质类固醇注射加麻醉剂与针灸加运动的比较

一项有 99 名参与者参加的研究性试验（描述性分析）得出结论：有极低确定性的证据表明，在短期、中期和长期随访中，疼痛和功能没有差异。

皮质类固醇注射加麻醉剂与微波透热疗法的比较

一项有 92 名参与者的研究性试验（描述性分析）的证据确定性很低，显示在短期、中期和长期随访中，干预措施在疼痛和功能方面没有差异。只是中期随访时的疼痛更倾向于皮质类固醇注射。

皮质类固醇注射加麻醉加手法治疗加运动与手法治疗加运动加 ESWT 比较

来自 42 名参与者的极低确定性证据在描述性分析中没有发现短期功能差异的证据。然而，在中期随访中，手法治疗、锻炼和 ESWT 对功能治疗的改善更为有效。

皮质类固醇注射加麻醉剂与 ESWT 比较

一项有 26 名参与者参加的研究性试验描述性地显示，与单次 ESWT 相比，皮质类固醇注射加麻醉剂注射在短期内对减轻疼痛和改善功能更有效，但确定性很低。

不良事件

遗憾的是，只有 8 项研究报告了不良反应。幸运的是，所报告的不良反应都是一过性的，大多与干针附着点引起的疼痛有关。

问题与思考

其中只有一项比较是基于中度确定性证据：皮质类固醇注射加麻醉注射加锻炼与单纯锻炼相比，在 8 周后能更有效地减轻疼痛和改善功能。这种效果在中期（26 周）或长期（52 周）都没有得到保留。也就是说，从第 8 周到第 26 周，运动组与在运动基础上接受注射组相比，取得了相似的结果。这可能是患者决定是否选择皮质类固醇注射治疗肩袖相关疼痛并额外注射镇痛剂的重要信息。疼痛的程度和个人情况是做出这一决定的关键。

另一方面，由于并非每项研究都报告了这些注射的不良反应，我们不应低估相关风险的可能性。有些研究没有报告不良反应，并不意味着没有不良反应。重要的是，除针对肩峰下间隙的皮质类固醇注射外，还排除了其他类型的注射（富血小板血浆、非甾体抗炎药物、透明质酸）或在肩峰下间隙以外的其他解剖位置注射皮质类固醇。

今后的研究应仔细分析研究中的异质性。由于肩袖相关疼痛是一个包含不同疼痛病因的总称，研究对象本身也会存在很大的异质性，这一点无法直接计算。肩袖相关疼痛通常包括肩袖肌腱病、肩峰下疼痛综合征、肩袖部分厚度撕裂和肩峰下滑囊炎。但由于症状重叠，这种病理学被纳入肩袖相关疼痛的范畴。尽管我们面临着诊断精度低在肩膀周围，使用肩袖相关疼痛可包括导致类似疼痛特征的多种疾病，从而从特异性结构病理学标签转向以功能和负荷为基础的方式。

如何给病人的疼痛贴上标签会极大地影响人们的期望值。例如，由于不正确的疼痛信念，标签撞击会对某人的康复产生负面影响和阻碍。在我们审查的这项研究中，除肩袖相关疼痛外，还包括撞击等其他定义，这可能也导致了结果的不一致。例如：认为肌腱发炎（-炎）的人对皮质类固醇注射的反应可能比知道肌腱对负荷耐受性较差的人更好。

由于骨科检测的可靠性较低，因此系统性审查并不依赖于骨科检测进行诊断。然而，一组测试具有足够的可靠性，因为它结合了最好的矫形测试。下面提到的 5 项试验中，3 项或更多阳性试验的组合即为阳性，这与 75% 的灵敏度、74% 的特异性、2.93 的阳性似然比和 0.34 的阴性似然比有关。

旋转肩袖相关病理学中的部分撕裂也符合纳入条件，但需要注意的是，全厚撕裂不在纳入之列。遗憾的是，没有确切提到部分撕裂与全厚撕裂的区别依据。既然在部分厚度撕裂的情况下注射皮质类固醇会增加 12 周全厚撕裂的风险，难道我们就不应该避免为肩袖相关疼痛注射皮质类固醇吗？在对拉米雷斯等人 (2014）的研究结果表明，在注射皮质类固醇后的 12 周内，17% 的部分撕裂参与者出现了全厚撕裂。虽然这不是一项对照研究，因此混杂因素可能会影响研究结果，但让患者承受这种风险似乎应该在每个人的病例中仔细考虑，而不是例行公事。

作者选择了范围广泛的物理治疗，包括一些使用热敷或微波透热等物理应用的形式。除了在比较中没有发现差异之外，这些应用也不应被视为我们专业的重点。如下表所示，Swinkels 等人在 2008 年就已证明，各国对这些应用软件的使用情况大相径庭。例如，近一半的研究是在土耳其进行的，这可以被视为一种地理偏见。不同的护理环境和国家可能有不同的背景因素。尽管土耳其的研究确实只占研究人群的 25%，但这一点必须牢记。这并不会使研究结果失效，但可推广性会受到影响。

跟我说说书呆子的事

值得注意的是，皮质类固醇注射加麻醉剂注射加运动与运动的比较是根据单项研究进行荟萃分析的。因此 因此，这不能被视为一项荟萃分析。尽管这是本文的目的。因为只有一项研究，所以没有结果可以汇总，没有异质性可以评估，也就不可能有效果精确度的提高。文章的标题可能会被认为具有误导性，而那些无法获取 PDF 文件的人很可能会错误地依赖于从摘要中得出的结论，即仅从一项 RCT（Hopewell 等人）中得出的结论。 2021). 尽管在所有研究中，该 RCT 的偏倚风险最小，但目前总结该 RCT 的论文不应被视为 1a 级证据。

为荟萃分析提供数据的其他研究存在可疑的偏倚风险。这两项研究共纳入了 131 名参与者，但这两项研究都是在土耳其进行的，这可能会限制研究的普遍性。荟萃分析发现，皮质类固醇注射加麻醉剂注射加运动与肌动贴扎加运动相比没有差异。该证据被评为确定性很低。其他结果在文中有叙述性描述，但仅仅是描述性的，证据性很低。

虽然计划对基于触诊或超声引导的注射指导的影响进行分组分析，但由于可用数据不足而没有进行。出版偏见的情况也是如此。由于纳入的研究太少，无法评估出版偏倚。

约 80% 的纳入研究测量了疼痛，而所有研究都测量了功能，这一点至关重要。疼痛是高度个体化的，其影响因素远远超过伤害性疼痛触发本身（如果它仍然存在的话）。在我看来，这种从关注疼痛到关注功能的转变，可以从总体上赋予结果更多的意义。

带回的信息

尽管这篇论文被称为 "系统综述和荟萃分析"，但其主要内容是叙述和单项研究比较，很少汇集数据。唯一基于中等确定性的结论是，短期内，在物理治疗和处方运动的基础上额外注射皮质类固醇治疗肩袖相关疼痛可以缓解疼痛并改善功能，但这种效果在中长期内会消失。不过，我们可以对中度确定性证据提出批评，因为没有不良事件的报告，而且这一效果是基于一项单一研究的结果。因此，证据仍然很少，本文的结论也存在争议。