颈源性头晕的手法治疗：以科学为依据的缓解

导言

颈源性头晕（CD）是一种复杂的状况，其特征是颈部运动引发的失衡，通常伴有疼痛、僵硬和颈部活动受限。新的证据表明，它源于颈椎的感觉-直觉功能障碍，诱因包括肌张力异常和关节受体功能障碍。症状--通常是非旋转性头晕、颈部疼痛和头痛--可持续数分钟至数小时，并在压力或疲劳时加重。

虽然物理治疗干预（如手法治疗、锻炼、干针）在减轻症状方面显示出前景，但高质量的证据仍然有限。本系统综述评估了手法治疗对颈源性头晕的有效性，阐明了手法治疗在改善头晕强度和颈椎 ROM 方面的作用，以指导临床决策。

方法

两名独立研究人员对包括 PubMed 和 Medline 在内的药物数据库进行了系统检索。研究人员纳入了至少有 20 人参加、在 PEDro 量表中得分≥7 分的随机对照试验 (RCT)，重点是年龄在 18 岁以上、被诊断患有颈源性头晕的成年人。符合条件的研究必须评估针对颈源性头晕的手法治疗干预措施（如调动或手法治疗），并与接受安慰剂、无干预措施或替代疗法的对照组进行对比，报告结果包括头晕强度、颈椎活动度、疼痛、残疾或头晕频率。研究人员排除了研究非手法治疗、非颈椎原因引起的头晕，或未能评估头晕强度和颈椎活动度等主要结果的研究。系统地提取了有关研究人群、样本量和患者特征的数据。研究人员使用 PEDro 量表来评估研究的方法学质量，满分 10 分，得分越高，在内部有效性、外部有效性和统计报告方面的相关性越高。偏倚风险采用 Cochrane RoB 2.0 工具进行评估，该工具可评估选择偏倚、绩效偏倚、检测偏倚、自然减员偏倚和报告偏倚。

成果

经过研究提取程序，共纳入 8 篇出版物。所有研究的参与者总数为 312 人，其中女性 140 人，男性 138 人。参与者的平均年龄为 53.27 岁。计算中不包括未报告年龄或性别特异性信息的研究。在纳入的 8 项研究中，有 4 项研究将手法治疗颈源性头晕与安慰剂治疗进行了比较。有两项研究对结合高速手法治疗技术的牵引方案进行了评估。一项研究调查了穆里根持续自然顶骨滑行（SNAGs）的有效性，而另一项研究则比较了添加和不添加牵引伸展手法的多模式方法。

根据 PEDro 量表，所有纳入的研究都被评为 "良好 "或更高。没有一项研究的治疗师是盲人。不过，除一项研究外，其他所有研究中的检查人员都是盲人。表 4 提供了有关纳入研究方法质量的更多详细信息。关于偏倚风险，表 5 强调了主要的关注点，这些关注点源于与预期干预措施的偏差，结果导致总体偏倚风险较高。

在颈椎运动范围 (ROM)、头晕强度、疼痛强度和感知残疾这四个范围中使用的结果测量包括用于评估疼痛和残疾的视觉模拟量表 (VAS)，以及用于评估感知残疾的头晕障碍量表。不过，并非本综述中的所有研究都对所有四个领域进行了评估。

头晕强度

所纳入的研究中有六项报告了这一结果测量。一项研究报告称，手法治疗后 48 小时和一个月时，干预组和对照研究组之间的差异具有统计学意义。同样，由同一作者进行的三项研究在将干预前的数据与 SNAGs 治疗后 6 周和 12 周的结果进行比较时，也观察到了积极的结果。同一研究小组将松动作为一种替代方法进行了研究，发现这种方法在临床上有显著的改善作用，并能持续随访 12 周。另一个研究小组报告了治疗后 10 周和一年的随访结果，两者具有可比性。

颈椎 ROM

该变量在所有 8 个项目中都进行了评估，统计结果显示，手法治疗干预组优于控制组。在其中一项研究中，比较了两个不同的干预组--马利根的 SNAGs 和麦特兰松动活动度--观察到 SNAGs 组获益更大。

疼痛强度

一项研究报告称，干预组治疗后 48 小时疼痛强度评分较低，对照研究组未观察到明显效果。另一组研究人员在他们的研究中也有类似的发现。

受限程度

在所有测量这一结果的研究中，手法治疗后干预组的眩晕障碍量表（DHI）得分显著降低。只有一项研究报告称，干预组和对照研究组在 10 周随访时的得分相似。

问题与思考

这篇系统性综述虽然很有价值，但其固有的局限性削弱了结论的力度。所纳入的研究在多个领域表现出明显的异质性，因此很难得出明确的临床推论。最值得注意的是，研究对象的年龄差异很大（平均年龄从 43 岁到 62 岁不等），同时提供的其他人口统计或临床特征也很有限。这种人群的多样性很可能会带来大量的临床异质性，而目前的分析无法完全考虑这些异质性。

干预措施本身又呈现出另一层复杂性，各项研究采用了明显不同的手法治疗方法，包括牵引/牵引技术、麦特兰松动活动度和SNAGs。这种技术上的差异反思了不同的治疗目标，进一步增加了研究的异质性。治疗学方法的多样性使得确定哪种特异性技术可能最有效或在不同的临床实践环境中推广研究结果具有挑战性。

方法质量是另一个重要问题。在纳入的八项研究中，有六项显示出高偏倚风险，主要原因是偏离了预期的干预措施，而其余两项则在这一领域引起了一些关注。这就给参与者在这些试验中接受的特异性干预带来了很大的不确定性。尤其令人担忧的是，我们无法确定患者教育或社会心理支持等干预措施--众所周知的头晕管理因素--是否在不同组别中得到了不同程度的实施。

尽管存在这些局限性，但综述发现了一个一致的趋势，即手法治疗颈源性头晕优于不治疗或假性干预治疗颈源性头晕。然而，目前的证据无法确定这种益处的幅度（因为未报告效应大小），也无法确定哪些患者反应最佳，或确定最佳治疗参数。正如本系统综述所报告的那样，虽然不同年龄段的人群似乎都能从中获益，但我们还不清楚哪种技术对特异性临床表现最有效。

这些局限性凸显了未来研究的关键需求，包括效果大小的标准化报告、对联合干预的严格控制以及对影响结果的患者特异性因素的调查。下一节将探讨有助于克服这些局限性的手法治疗方法--既能加深我们对手法治疗效果的理解，又能让物理治疗师在未来的研究中掌握评估统计概念（如效应大小、异质性）的关键评估工具。

跟我说说书呆子的事

我们在前面的讨论中指出了方法上的局限性，并强调了一些机会，在这些机会中，更强的统计方法可以大大加强本系统综述的研究结果。虽然该研究提取了包括患者年龄、组别分配、治疗干预和结果测量在内的基本参数（如表 3 所示），但缺乏关键的方法论透明度。最值得注意的是，缺乏充分记录的数据提取协议（包括收集了年龄以外的哪些患者特征）模糊了研究人员提取的人口数据。此外，结果报告只关注 p 值，而忽略了对临床解释至关重要的效应大小指标。

由于研究对象和干预方法各不相同，在各项研究中观察到的大量异质性为深入分析提供了重要机会。通过 I2 统计量对这种变异性进行正式量化，本可为了解治疗效果的一致性提供有价值的信息。此外，对技术类型或年龄范围等因素进行有计划的亚组分析，有助于确定影响结果的潜在调节因素。这种手法本可以澄清手法治疗的益处是在不同的临床情况下保持一致，还是具有特异性。

也许对临床应用来说最关键的是，该综述错过了以有意义的方式量化治疗效果的机会。报告标准化均值差异（SMD）或科恩 d 值可让物理治疗师更好地了解预期治疗效果的实际幅度。这些效应大小测量方法尤为宝贵，因为它们有助于临床医生将研究成果转化为对患者的治疗期望。虽然该综述通过 p 值成功确定了具有统计学意义的结果，但由于缺乏这些补充指标，限制了我们评估手法治疗对颈源性头晕的临床意义的能力。