髌骨不稳 | 诊断与治疗

简介和病理机制

髌骨不稳主要影响活泼好动的青少年患者，发病高峰在 10 至 20 岁之间。 它占急性膝关节损伤的 3%，复发率因来源而异，但经常出现。

病理机制

股四头肌腱对髌骨施加的力量略微偏向中线外侧，并受到内侧肌和髌股内侧韧带的阻挡。 当出现髌骨发育不良、Q角增大、髌骨上移、胫骨结节-髌骨沟距离增大和扭转异常等解剖特征时，可能会进一步增加髌骨不稳或脱位的风险。 由于髌骨半脱位或脱位，髌骨后软骨与股骨外侧髁发生碰撞。 因此，软骨缺损很常见，在大约 90% 的病例中，髌股关节内侧韧带断裂或拉长。 由于高能量机制，创伤性脱位最常见的症状是软骨损伤较多。

临床图片

髌骨脱位最常在运动时发生，但在某些情况下也可能在无运动状态下发生。 在外伤情况下，膝关节大多处于屈曲状态，受到外翻力的作用，或受到膝关节前部或内侧的撞击。 患者很可能会告诉你膝关节受力，有 "啪啪 "的感觉或声音，随后可能会出现肿胀，还可能有血肿。 这些损伤大多会自然减轻，有时出现血肉模糊可能是表明发生了关节松动的唯一迹象。

以下学者提出了两种髌骨不稳的患者 "类型" Hiemstra 等人 (2014)

1. WARPS： 代表 "虚弱、创伤、风险解剖、疼痛和半脱位"。 这组患者包括股四头肌力量和神经肌肉控制能力（尤其是内侧肌）减弱、核心稳定性降低的年轻患者。 这组患者还存在一些解剖学问题，导致髌骨不稳和复发，如胫骨髁发育不良、胫骨髁沟浅而短、扁平足、胫骨结节与胫骨髁沟距离过大、韧带松弛增加、髌骨倾斜扩大、肢体外翻排列以及胫骨和股骨旋转异常。 他们更常见的症状是髌骨股骨疼痛和复发性脱位，而非脱位发作。 只需极小力量的运动通常是其不稳定症状的基础，而半脱位或脱臼通常是在没有外伤的情况下发生的。

1. STAID： "STrong、解剖正常、不稳定和脱位"。 这组患者中，髌骨脱位发生年龄较晚的患者较多，单侧脱位的患者也较多。 他们往往具有更强的股四头肌力量和核心稳定性，而且没有明显的易感解剖因素。 脱臼是一种外伤性疾病，患者在脱臼前往往没有任何髌骨股骨疼痛的主诉。

考试

检查

如果髌骨仍然脱位，很可能会向外侧移位。 在髌骨不稳和反复脱位的较隐蔽病例中，往往可以看到股四头肌无力和萎缩的迹象。 评估肢体排列和 Q 角是否增大。 许多患者的肢体处于外翻位置，这可能是股骨前倾、足部过度前屈或胫骨外翻造成的，但同样也可能是髋部肌肉薄弱造成的。

功能评估

活动范围和下肢力量应进行双侧评估，但如果出现双侧力量不足的情况，则有必要与常模值进行比较。

挑衅

• -髌骨理解测试
• 移动髌骨理解测试

主动检查

J 形手势可能表明髌骨发育不良。 此外，还可以注意到膝关节活动和负重的（不）能力以及活动时的忧虑迹象。

• 被动检查

疼痛和肿胀往往会妨碍被动评估。 在可能的情况下，检查通常会发现股骨内上髁和髌骨处有压痛，在髌骨向外侧移位时会有忧虑感。 在脱位和/或复位过程中，股骨外侧髁可能会因碰撞髌骨而出现触痛。 髌股内侧韧带起源处的触痛（巴塞特征）可能表明韧带断裂。 髌骨外侧滑行增加（髌骨宽度的 2 或 3 个象限）并伴有忧虑，可提示韧带松弛或断裂。

一般的韧带松弛情况可通过Beighton 评分进行评估。 一些作者描述了沿内侧胫骨腱膜或髌股内侧韧带的可触及缺损。

髌骨研磨试验阳性可能提示软骨损伤。

髌骨外侧倾斜可能表明外侧腱网过紧。

治疗

在可以承受的情况下，开始完全负重，并逐渐增加活动范围，同时进行本体感觉和力量康复。 过度活动会增加膝盖骨脱位的风险，因此在整个活动范围内保持良好的力量和神经肌肉控制非常重要。

• Stability of the patellofemoral joint is maintained by the static stabilizers (joint anatomy), active stabilizers (M. 股四头肌）和被动稳定器（视网膜韧带）。 由于保守治疗只能对主动稳定器进行训练，因此有效的强化训练最初应侧重于对抗髌骨的过度外侧移位和膝外翻位置。 因此，在康复早期就可以针对内侧阔肌和臀部肌肉进行训练。 患者应足够强壮，能够承受外翻力引起的外旋力矩，例如在橄榄球比赛中攻球时。 在这方面，腿筋肌肉也发挥着重要作用。

• 支具或麦康奈尔绑带可以帮助患者恢复参加体育活动，或在康复的第一阶段克服对膝关节负重的恐惧。 铰链式膝关节支具或外侧稳定支具可以增强患者的稳定感，增加他们对膝关节的信任。

参考资料

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