股骨髋臼撞击的物理治疗

导言

股骨髋臼撞击症是一种与髋关节运动相关的疾病，具有三联症状、临床症状和影像学检查结果，是一种经常影响活跃人群的疾病。由于股骨近端与髋臼边缘反复摩擦，对髋臼唇和/或软骨产生剪切力，因此被认为是未来髋关节骨性关节炎的诱发因素。治疗方法可以是保守治疗，也可以是手术治疗，对这些方法进行了频繁的比较，但大多数研究性试验的主要结果都是自我报告的，可能会受到安慰剂效应的影响。为了克服这一问题，本试验旨在比较关节镜髋关节手术和物理疗法治疗股骨髋臼撞击症的效果，并采用客观的结果衡量标准：髋关节软骨代谢。

方法

我们进行了一项由评估员和统计员盲法操作的多中心随机对照试验，以比较股骨髋臼撞击症手术关节镜干预和物理治疗之间髋关节软骨代谢的变化。主要研究结果是髋关节软骨代谢情况，通过基线和随访12个月期间的延迟钆增强软骨磁共振成像（dGEMRIC）进行测量。

手术包括以标准化的方式治疗形状异常以及随之而来的唇囊和软骨病变。髋臼边缘和头颈交界处的骨质切除情况由术中图像增强器X光片和/或满意的无撞击髋关节活动范围进行评估。

物理治疗组的参与者接受了多方面的治疗，首先是对患者的疼痛、功能和髋关节活动范围进行评估。此外，该计划还包括：(i) 由理疗师指导的个性化渐进式锻炼计划；(ii) 有关病情及其管理的教育；(iii) 有关缓解疼痛的建议，包括转诊给参与者的全科医生，或在必要时转诊进行超声波引导下的关节内类固醇注射，以使参与者能够参与锻炼计划，否则疼痛会妨碍他们这样做。

除主要结果（髋关节软骨中糖胺聚糖（GAG）含量的变化）外，其他次要结果包括通过半定量全髋关节OA MRI评分（HOAMS）测量的髋关节结构变化、通过国际髋关节结果工具-33（iHOT-33）测量的髋关节相关生活质量、髋关节残疾和骨关节炎结果评分 (HOOS)、12 项简表健康调查 (SF-12)、使用全球改善量表 (GIS) 测定的患者感知的整体改善情况，以及使用五点李克特量表测量的患者满意度。

成果

试验共包括 99 名患者，其中 49 人被分配接受关节镜手术，50 人被分配接受物理治疗。患者平均年龄为 33 岁，股骨髋臼不适症状持续了 20 个月。凸轮是最常见的髋关节形态类型（63%）。大约五分之一的受试者有双侧症状。

随机分组后，髋关节镜手术组的受试者在 12.5 周（标准差（8.1）周）后接受治疗，而物理治疗的开始时间较早，平均为 4.7 周（标准差（2.3）周）。物理治疗项目中有三名患者转入手术组。 12 个月后，髋关节软骨代谢的调整后组间差异有利于物理治疗，但这一影响在统计学上并不显著。

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在次要结果指标方面，两组患者的髋关节相关生活质量都有所改善，而 iHOT-33 调整后的组间差异显示，关节镜手术组的改善幅度更大，达到了 14.2 个单位，这在统计和临床上都具有重要意义。在生活质量（EQ-5D-5L）、HOOS 疼痛和症状方面，关节镜手术组也有类似的改善。 HOAMS评分显示，关节镜手术组的软骨和髋臼唇评分恶化，但这可能是由于手术中使用的技术（髋臼软骨成形术、微骨折、软骨修复、分离软骨髋臼粘连和去除瘢痕组织）或可能对软骨生化成分产生不利影响的一过性炎症状态造成的。受骨质增生影响的区域有所改善。这完全说得通，因为外科医生是在髋关节镜手术中切除了这些组织。

跟我说说书呆子的事

这项研究的优点包括：意向治疗分析（根据最初的随机分配对所有受试者进行调查，以避免因排除患者而产生的潜在偏差），以及根据基线 dGEMRIC 评分和相关基线特征对分析结果进行调整。作者还进行了按方案分析，这就比较棘手了，因为只比较那些完成了最初分配的治疗的患者，可能会使结果出现偏差。不过，这些按方案分析是预先指定的，用于比较仅对完全达标的患者进行分析时是否存在差异。与意向治疗分析相比，按协议分析显示出一致的结果。亚组分析并未显示出两个治疗组之间的显著差异，只有基线 dGEMRIC 指数中位数得分较高的受试者（髋关节软骨代谢较好）的组间差异显著，为-110.7ms，有利于物理治疗。

对于未能达到所需的样本量，可以打上一个大大的问号。考虑到受试者的退出和交叉，样本量的计算需要包括 140 名受试者。然而，作者只成功纳入了 99 名受试者。作者解释说，这是由于澳大利亚政府对髋关节镜手术的资助发生了变化。

问题与思考

试验未包括事先定义的样本量，且主要结果测量的基线标准偏差大于样本量计算中使用的标准偏差。这可能会带来异质性，从而进一步削弱在主要结果分析中检测显著差异的能力。这就增加了缺乏统计显著性是 2 型错误的可能性，因为它错误地假设了零假设是正确的。因此，主要结果的不确定性依然存在，因为我们无法确定物理治疗改善髋关节软骨代谢的显著性趋势在达到预期样本量时是否是真正的效果。此外，还调查了许多次要结果，增加了发现假阴性和假阳性结果的风险。

带回家的信息

在 12 个月时，关节镜和物理疗法对 FAI 患者的髋关节软骨代谢没有影响。理疗治疗股骨髋臼撞击症有统计学意义的趋势。然而，就主要结果指标（髋关节软骨代谢）而言，由于样本量未达到要求，缺乏统计学意义可能反映了2型错误，即由于分析力量不足，缺乏拒绝零假设的能力。因此，运动可能对物理治疗组的糖胺聚糖含量产生了积极影响。

物理治疗比手术更早开始，可能是因为物理治疗更容易获得，需要的等待时间更短。因此，鉴于这项试验无法证明髋关节镜检查后的主要结果具有优越性，我们建议在让患者接受更具侵入性的治疗之前先进行物理治疗。由于物理治疗只有轻微的副作用（肌肉酸痛），我们可以确信，大多数患者都能很好地接受物理治疗。相比之下，关节镜手术后出现副作用的患者较少（关节镜手术组为 33%，物理治疗组为 53%）。据报告，关节镜手术的副作用包括腹股沟、腿部或脚部麻木，以及因服用止痛药引起的问题。