慢性 RCRSP 的分级运动想象

导言

疼痛持续时间超过 6 个月的人往往表现出中枢敏化的特征，即没有痛觉过程，但有更多的非痉挛性疼痛特征。以前的研究表明，大约每四名肩部肌肉骨骼疼痛患者中就有一人表现出过敏特征。 (Previtali et al. 2021)通常，这些人对常规治疗有抵触情绪，尽管他们已经尝试过其他有效的治疗策略。 分级运动想象 已证明激活大脑中与动作执行相关的区域. 通过使用与真实运动相同的神经通路，激活这些脑区可以激活特定运动的中枢激活模式，而不会真正引发疼痛。由于先前的研究表明分级运动想象的作用很有希望，但大多是短期的，因此本研究对中期和长期的结果进行了调查。

方法

这项研究设立了一项前-后干预单组研究，研究对象包括因肌腱病变和/或肩袖部分撕裂导致肩部疼痛至少 6 个月的 60 岁以上老年人。符合条件的候选人是从智利一家私人诊所的物理治疗部门招募的。一名骨科医生参与了诊断。

所有参与者都接受了常规治疗，包括非甾体抗炎药（塞来昔布 200 毫克，2 次/天，共 14 天）、标准医学教育和物理治疗。

除了常规护理外，还有 分级运动想象计划 设计的依据是莫斯利等人 (2012). 该计划每周进行三次，连续进行六周。使用了分级运动想象的三个主要概念：

侧向训练（内隐运动图像）：使用应用程序（Recognise 应用程序）进行左右分辨

显性运动想象：想象肩关节屈曲、外展和旋转的肢体运动，但不做这些动作。这可激活前运动皮层，但不会产生运动，也不会造成疼痛
镜像疗法 观察未受影响的身体部位会产生一种错觉，即肩部移动时没有疼痛感。

"(《世界人权宣言》) 主要结果 疼痛强度是人们关注的焦点，采用 0-10 级视觉模拟量表（VAS）进行评估。根据作者的说法，减少 1.1 厘米是最小临床意义差异（MCID）。次要结果包括：17 项坦帕运动恐惧量表 (TSK)（最小检测变化 (MDC) 为 5.6 分）、疼痛灾难化量表 (PCS)（最小检测变化 (MDC) 为 9.1 分）、使用通用动态关节角度计测量的肩部主动活动范围 (AROM)（最小检测变化 (MDC) 为 8°）和中枢敏感性量表 (CSI)。结果在基线、6 个月和 12 个月时进行评估。

成果

共有 148 人参加了这项前后对比研究。人口中男女比例大致相当。基线时，他们的 CSI 得分为 48.3 分，这意味着这些参与者具有中度的中枢敏化特征（阈值大于 40 分）。他们报告症状的平均时间为 61.2 个月！

对主要结果的分析表明，VAS 值下降了 3.2 点 ，这一效果在一年的随访中保持不变。

在实施分级运动想象计划后，所有次要结果指标都有明显改善，并且都通过了 MCID。

TSK：6 个月时降低 15.8 个百分点，12 个月时降低 16.1 个百分点

PCS：6 个月时下降 29.8 分，12 个月时下降 17.4 分

AROM 肩关节屈曲：6 个月时增加 24.2°，12 个月时增加 29.9°。

CSI：6 个月时提高 12.7 分，12 个月时提高 17.9 分

在 12 个月时计算出的效应大小显示出巨大的效应。

问题与思考

这项研究发现 在 12 个月内持续显著降低疼痛强度 试验结束后。置信区间证实了研究结果，主要结果的降低幅度均高于 MCID 临界值。此外，所有次要结果都证实了主要分析结果，其置信区间也都超过了 MCID 临界值。最难能可贵的是，分级运动想象计划只实施了 6 周，但效果却持续了 6 个月和 12 个月。这不是每项研究都能取得的成就。 2020 年，同样的作者已经进行了一项短期研究，结果也显示出重要的改善，超出了临床上值得改善的临界值。因此，我很想知道在进一步的研究和更严格的设计中是否也能达到这些效果。

没有提供关于最后一次分级运动想象治疗与第一次随访之间的时间间隔的信息。其中的参与者有可能继续练习所学的运动想象，有可能改用其他疗法，也有可能什么都没做。 RCT 遵循更严格的方法，在分析中可以考虑混杂因素。

关于这项研究，值得注意的一点是，尽管这些慢性病患者被要求参加为期 6 周的强化学习，但没有出现辍学或失去随访的情况。这也可能是治疗效率的体现，因为人们在没有取得进展的情况下很可能不会继续参加试验，尤其是当他们已经被疼痛折磨了 5 年以上的时候。

肩关节屈曲主动活动范围在 20°到 36°之间的改善是一项了不起的成就 这种治疗方法完全基于练习想象中的动作和激活运动模式。如果你不熟悉分级运动想象，它甚至可能看起来像魔法或巫术。但如果深入研究一下，就会发现这是一种由知名企业开发的成熟治疗方案：洛里默-莫斯利几十年来，它一直被用于幻肢恢复和中风后遗症等方面，但对复杂性区域疼痛综合症（CRPS）患者的研究也很广泛，最早可追溯到 2000 年。

跟我说说书呆子的事

这不是一项随机对照试验（RCT），而随机对照试验是衡量治疗效果的黄金标准。 (Hariton等人，2018）在本研究出现之前，已有关于分级运动想象的证据。例如 2020 年，Suso-Martí 进行了一项系统性审查等人总结道："与传统治疗相比，运动表征技术与常规护理相结合，能够降低手术后和慢性疼痛的疼痛强度。然而，有关这些技术的证据质量很低，表明在临床应用这些技术还需要更多的研究"。从那时起，研究就开始了：

施特劳斯等人 (2021) 对复杂性区域疼痛综合征患者进行了一项研究，得出结论认为，6 周的分级运动想象可在 6 周时将 0-10 VAS 上的疼痛减少 1 点，但在 12 周时则没有减少，这表明它能在短期内带来益处。
Cuenca-Martínez 等人在 2022 年指出："结果表明，运动表征法对慢性肌肉骨骼疼痛可能有效，但证据质量为中低。结果还显示，通过 MT 干预，CRPS 患者的疼痛强度有所降低，但在幻肢痛或中风后疼痛患者中却没有发现这些结果"。

由于这是一项前-后单组研究，因此您应该知道 没有与其他治疗方法进行比较 与黄金标准随机对照试验一样。因此，本研究的结论还不能被视为循证实践，而只能为今后的工作提供启示。这项研究或许能启发您在实践中帮助那些具有类似特征的人。这项研究的参与者年龄在 60 岁以上，患有慢性 RCRSP，并且至少已持续 6 个月。在您的临床实践中，对常规护理有抵触情绪并表现出中枢敏感症状的患者可能适合采用这种分级运动想象方案。不过，在没有严格的随机对照试验显示分级运动想象对 RCRSP 有效的情况下，应首先遵循常规的最佳护理方法。

考虑到已知的证据，Araya-Quintanilla 等人在 2024 年的研究中没有纳入对照组是一个局限。不过，由于这项研究对参与者进行了连续 12 个月的跟踪调查，因此它提供了一种创新的观点，并表明了未来研究的可能性以及分级运动想象的长期可能性。