肩袖撕裂的治疗：手术还是物理治疗？

导言

关于肩袖撕裂是手术治疗好还是保守治疗好的争论经常发生，而且仍在继续。由于肩袖撕裂影响着很大一部分工作人群，因此有必要清楚地了解首选的治疗方案，以便更有效地转诊病人。作者认为，在中期随访中对这一主题进行调查的系统回顾和荟萃分析很少，本研究试图填补这一空白。

方法

这项系统性综述纳入了随机对照试验，比较了 18 岁或以上患者全厚肩袖撕裂的保守治疗和手术治疗。主要研究结果是保守治疗或手术治疗肩袖撕裂对康斯坦茨-默里评分（CMS）和视觉模拟量表（VAS）的效果。次要结果是通过核磁共振成像或超声波评估肩袖肌腱的完整性。

CMS 是一份评估疼痛程度和进行正常日常生活活动能力的问卷。评分标准为 100 分，包括 4 个方面：疼痛、日常生活活动、力量以及肩部前倾、外旋、内收和内旋的活动范围。得分越高，功能质量越好。

成果

该系统性综述包括 6 项研究，由 3 个不同的队列组成： 2 项由 Kukkonen 等人完成，3 项由 Moosmayer 等人完成，1 项由 Lambers-Heerspink 等人完成。 257 名患者在接受肩袖撕裂手术和保守治疗 1 年后，CMS 评分均有所上升。手术组 12 个月的平均 CMS 评分为 79.2（+/-13.7），保守组为 72.7（+/-17.2）。这一差异在统计学上对手术组有利。

肩袖撕裂的处理 — 来自 Longo 等人，BMC Musculoskelet Disord. (2021)

2 年后，211 名患者接受了 CMS 结果评估，手术治疗组和保守治疗组的得分分别为 80 分（+/- 15）和 75 分（+/- 15）。这一差异没有统计学意义。

对 147 名患者 1 年后的 VAS 疼痛评分进行了评估，手术组为 1.4（+/-1.6）分，保守组为 2.4（+/-1.9）分。同样，就 VAS 而言，手术治疗肩袖撕裂的效果更好。通过核磁共振成像对肩袖撕裂手术治疗后肩袖修复的结构完整性进行评估，结果显示，69 名患者中有 24 人在随访 1 年后发现肩袖再次撕裂。

问题与思考

关于主要结果，即 CMS，有趣的是客观结果占总分的三分之二。疼痛严重程度和日常生活能力等主观结果占总分的其余三分之一。二者的解释都很重要，但临床医生通常更依赖于客观参数来评估康复进展。病人报告的主观结果和客观测量的结果相结合，使该问卷成为一种有趣的工具。

根据 CMS 测量，手术组在 1 年后的功能结果与对照组有明显的统计学差异。根据 Kukkonen 等人早前的一项研究，至少需要 10.4 分的差异才能使功能结果得到具有临床意义的改善，因此，尽管这一差异在统计学上具有重要意义，但不能被视为与临床相关。 (2013). 在 Tashjian 等人的研究中，根据 VAS 测量 1 年后的疼痛强度并不重要，因为要达到最小临床意义差异，至少需要 1.4 分的差异。 (2009 年），对接受保守治疗的肩袖疾病患者进行了研究。同样，在 Kim 等人的一项研究中，也发现了一个问题。 (2020），在对肩袖撕裂患者进行关节镜治疗后，将最小重要差异设定为 1.5 分。

综述强调了有利于手术治疗肩袖撕裂的统计差异，但这些差异并不具有临床意义，甚至有超过三分之一（35%）的手术治疗肩袖撕裂患者出现了再次撕裂。考虑到手术后可能出现的并发症，我们不希望因为两组之间的微小差异而过分强调手术的重要性。

此外，在 1 年后，肩袖撕裂的手术治疗 "更胜一筹 "也并不令人十分惊讶。许多比较手术与保守治疗的研究发现，手术后病情改善较快，但长期随访后病情趋于平稳。

跟我说说书呆子的事

本系统综述在方法论方面无话可说，因为它是按照艺术规则进行的。我个人认为，手术的重要性被过分强调了。作者承认的其他局限性还包括所分析患者的广泛异质性（例如，他们包括孤立的冈上撕裂，或冈下、冈上和肩胛下的不同撕裂）。同样，也没有提供有关撕裂大小的信息，也没有对不同的手术方法进行比较。

在一项研究中，对肩袖撕裂的保守治疗辅以皮质类固醇注射，这可能会增加再次撕裂的风险。虽然没有提供有关肩袖撕裂物理治疗的信息，但通过研究发现，这些研究通常在门诊或家中使用 "标准化 "的物理治疗方案。在家中，患者的依从性可能不尽如人意，对于签约手术后又被随机分配到保守的 "对照组 "的患者来说更是如此。标准化运动疗法可能无法与个性化定制运动疗法相媲美。总之，本综述试图回答一个有趣的临床问题，但由于缺乏重要的临床差异，肩袖撕裂的手术治疗和物理治疗结果相似。