在实践中谨慎使用临床预测规则的 5 个原因

渥太华踝关节规则是一个典型的例子，说明了一个简单的临床预测规则可以改善临床实践。 然而，在实践中谨慎使用临床预测规则会面临许多挑战和障碍。 在这篇博客文章中，我们将讨论 CPR 面临的问题：

临床预测规则（CPR）是一种数学工具，旨在指导临床医生的日常决策。 CPR 采用多元统计方法创建，旨在检查选定临床变量分组的预测能力。 临床预测规则最好分为三类：诊断性、预后性和规范性。 侧重于与特定诊断相关的预测因素的研究被称为诊断性 CPR。 旨在预测成功或失败等结果的临床预测规则被视为预后规则。 旨在针对最有效干预措施的临床预测规则被确定为规定性规则。 它们的优势在于可以帮助临床医生快速做出决定，而这些决定通常可能会受到潜在偏见的影响。

我们将在本视频中举例说明预测性心肺复苏术。 弗林等人 (2002)  是腰椎手法治疗成功的关键： 如果以下 5 项中有 3 项或 3 项以上，则操纵成功的可能性会增加 2.6 倍，4 项以上或 4 项以上的可能性会增加 24 倍。 这些因素包括：膝关节远端无症状、发病时间短于 30 天、FABQ 评分小于 19 分、腰椎活动度过低、至少一个髋关节内旋超过 35 度。

心肺复苏术在临床环境中全面实施前必须经历 3 个阶段：

1. 引申义： 在这一阶段，使用多元统计方法得出 CPR，以检查选定的临床变量分组的预测能力。
2. 验证： 在类似的临床环境中测试 CPR（称为内部验证），然后在不同的临床环境中测试 CPR（称为外部验证）。
3. 影响： 从成本效益、患者满意度、时间/资源分配等方面衡量该规则在临床环境中的实用性，通常在随机对照试验中进行测试

最后一步是实施阶段，在这一阶段，规则将在临床实践中得到广泛接受和采用。

基奥等人 (2014) 截至 2014 年，已找到 434 条单独规则。 其中只有 54.8%经过验证，只有 2.8%经过影响分析。 大多数研究是在心血管和呼吸系统疾病领域进行的，其次是肌肉骨骼领域。

因此，首先要注意的是，虽然有很多 CPR，但其中很多都没有经过验证，更不用说进行影响研究了，因此我们不能说使用这些 CPR 是否会改善临床实践。 弗林心肺复苏术是我们所知的为数不多的预测性心肺复苏术之一，两年后成功通过以下机构验证 Childs et al. (2004) 的随机对照试验中。 他们发现，与心肺复苏术 5 项中 4 项为阳性的患者相比，心肺复苏术 5 项中 4 项为阴性并接受锻炼的患者获得成功的几率为 60.8。

与 Flynn 及其同事的 CPR 一样，肌肉骨骼实践中使用的大多数临床预测规则都是预测性 CPRS。 这些 CPR 使用的基线标准称为 "治疗效果调节因子"，是通过体格检查收集到的，用于确定患者应优先接受的治疗类型。 遗憾的是，临床预测规则还存在其他潜在隐患，Haskins 和 Cook（2016 年）在为 BJSM 撰写的一篇社论中指出了这一点：

1. 许多研究中使用的许多简单的衍生建模方法捕捉的是预后因素，而不是规定因素。 换句话说，这些规则确定了那些无论如何都会好转的病人，而不管他们接受的是什么治疗。 如果我们再以 Flynn 的 CPR 为例，症状持续时间少于 30 天或膝关节远端无症状以及恐惧回避程度低，都是有利于康复的一般积极预后因素，与治疗无关。 实际上，与这些体征和症状相关的自然病史是非常有利的，这意味着病情的改善与所接受的护理无关、 但随着时间的推移。
2. 许多规定性心肺复苏包含不可修改的因素，如年龄、性别或症状持续时间，这些因素无法通过治疗来改变。 为了最大限度地发挥模型的潜力，预测因素应是可受治疗影响的中介因素，如恐惧、灾难化、力量损失或灵活性等。
3. 另一个要点是，模型中包含的因素应具有较高的可靠性。 弗林心肺复苏模型中的一个因素是 "腰椎活动度不足"。 对面包车的系统审查 Trijffel 等人 (2005) 但研究表明，腰椎测量的评分者之间的可靠性很差，甚至一般。 这将使使用 CPR 的不同评分者很难对该项目使用相同的结论。
4. 大多数 CPR 的样本量不足，导致置信区间极宽，表明 CPR 的预测准确性不够精确。 在弗林的研究中，如果有 4 个或更多的阳性项目，95% 的置信区间为 4.63 到 139.41。 因此，对心肺复苏评分呈阳性的患者进行操作的效果可能是中等的，但也可能是巨大的，100 个案例中有 95 个案例的几率比为 139。

好了，让我们来总结一下临床实践中不能盲目依赖心肺复苏术的原因： 大多数 CPR 只是推导出来，但从未（成功）验证过，更不用说达到临床影响阶段了。 一项研究和特定环境中的结果不能简单地移植到您的临床环境中。 心肺复苏中的许多因素都是积极的预后因素，与有利的自然病程有关。 因此，这些病人的病情无论如何都会得到改善。 最后，重要的是在模型中加入可靠和可修改的因素，以最大限度地发挥其潜力，同时研究应增加样本量，以便更精确地描述心肺复苏的效果。

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参考资料

Adams ST, Leveson SH. 临床预测规则。 Bmj. 2012 Jan 16;344:d8312.

Childs JD, Fritz JM, Flynn TW, Irrgang JJ, Johnson KK, Majkowski GR, Delitto A. A clinical prediction rule to identify patients with low back pain most likely to benefit from spinal manipulation: a validation study. 内科学年鉴》。 2004 Dec 21;141(12):920-8.

Cook C. 临床预测规则的潜在陷阱。

查德-库克的博客文章：https://relief.news/2016/09/05/rip-prescriptive-clinical-prediction-rules/

Flynn T、Fritz J、Whitman J、Wainner R、Magel J、Rendeiro D、Butler B、Garber M、Allison S.《对脊柱手法治疗后短期症状改善的腰背痛患者进行分类的临床预测规则》。 书脊 2002 Dec 15;27(24):2835-43.

Haskins R，Cook C. 对规范性临床预测规则（如背痛等）的热情：快速警示。

Keogh C, Wallace E, O'Brien KK, Galvin R, Smith SM, Lewis C, Cummins A, Cousins G, Dimitrov BD, Fahey T. Developing an international register of clinical prediction rules for use in primary care: a descriptive analysis. 家庭医学年鉴》。 2014 Jul 1;12(4):359-66.

van Trijffel E、Anderegg Q、Bossuyt PM、Lucas C.颈椎和腰椎椎间运动被动评估的检查者间可靠性：系统回顾。 手法治疗 2005 Nov 1;10(4):256-69.

Wallace E, Johansen ME. 临床预测规则：挑战、障碍和前景。